naslovna  |  Aktuelno  |  Terapija nesitnoćelijskog karcinoma pluća (NSCLC) u drugoj liniji
Povećaj veličinu slova Vrati na prvobitnu veličinu slova Samnji veličinu slova štampaj štampaj
 

Pošalji prijatelju

Aktuelno

16. 04. 2021. | 

Terapija nesitnoćelijskog karcinoma pluća (NSCLC) u drugoj liniji

Na osnovu stadijuma bolesti koji se određuje prema veličini tumora, zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova i prisustva metastaza razlikujemo: rani (stadijum I), lokalno uznapredovali (stadijum II i III) i metastatski (stadijum IV) NSCLC. (1)

U ranom stadijumu pacijenti se leče hirugijom, dok u pojedinim slučajevima (npr. stadijum II) mogu primati i tzv. adjuvantnu hemioterapiju ili adjuvantnu zračnu terapiju (radioterapiju) NAKON izvršene hirurške intervencije. U retkim situacijama nije moguće sprovesti hirurško odstranjivanje tumora, pa se pacijenti i u ranom stadijumu mogu inicijalno podvrći zračnoj terapiji (tzv. stereotaktična radioterapija ili konvencionalna zračna terapija). (1)

U III stadijumu - lokalno uznapredovaloj bolesti terapija je multimodalna – to znači da će Vaš tim lekara pristupiti primeni više različitih tipova terapija. U zavisnosti od toga da li se tumor može hirurški odstraniti (resektabilan) ili ne (neresektabilan), ali i u zavisnosti od prisustva drugih bolesti, tip i redosled terapija se mogu menjati. Ukoliko je neophodno prvo smanjiti veličinu tumora pristupa se indukcionoj hemioterapiji ili zračnoj terapiji, pa onda hirurgiji. Ukoliko tumor možemo odmah hirurškim putem ukloniti, onda se primenjuje adjuvantna hemioterapija i zračna terapija, nakon operacije. No, tumori u ovom stadijumu ne moraju uvek biti prijemčivi za hirurško odstranjivanje (neresektabilni) i tada lekari primenjuju preostale terapijske pristupe, uključujući i imunoterapiju. (1)

U IV stadijumu bolesti, tumor se proširio i van pluća, pa kažemo da je metastazirao. Kod takvih pacijenata najčešće ne možemo ukloniti tumor hirurškim putem, a i zračna terapija nije dovoljno efikasna, pa se terapija svodi na sistemsku terapiju – primenu hemioterapijskih lekova, imunoterapiju, antiangiogenu terapiju i ciljanu terapiju. Izbor primenjenih lekova najviše zavisi od opšteg zdravstvenog stanja (performans status), prisustva drugih bolesti (komorbiditeta) i histološkog podtipa tumora. Histološki podtip tumora podrazumeva biopsiju tumora i određivanja prisustva biomarkera: EGFR, ALK, ROS-1, BRAF za ciljanu terapiju, odnosno CTLA-4 i PD-(L)1 za imunoterapiju. (1)

Nažalost, nekada pacijenti u uznapredovalom stadijumu bolesti ne odgovore na zadovoljavajući način na inicijalno primenjenu terapiju (prva linija lečenja) odnosno dođe do ponovne pojave bolesti (rekurencija ili relaps), pa je neophodno pristupiti primeni drugih lekova (druga i treća linija lečenja). Koji lekovi će se primeniti u drugoj liniji lečenja zavisi od toga koji su primenjeni u prvoj liniji i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta. (1)

Druga linija lečenja najčešće je neophodna kod pacijenata u uznapredovaloj formi bolesti (stadijum III i IV). Okosnicu druge linije lečenja uznapredovale bolesti dugo su činila dva leka koja pripadaju hemioterapijskim agensima i jedan lek koji cilja protein EGFR. Kod pacijenata čije je opšte zdravstveno stanje dobro (performans status 0-1) preporučuje se primena hemioterapijskih lekova, a vodiči preporučuju da kliničke odluke ipak budu donete tek nakon određivanja mutacionog statusa tumora. Međutim, novija istraživanja imaju za cilj proširenja spektra lekova korišćenih u drugoj liniji lečenja uključujući: kombinovanje različitih hemioterapijskih lekova, ponovno uvođenje hemioterapeutika na bazi platine, kombinovanje hemioterapeutika, ciljanih terapija i antiangiogenih lekova. Kombinovanje različitih hemioterapeutika moglo bi biti korisno maloj populaciji pacijenata, dok dosadašnji dokazi upućuju da primena hemioterapeutika na bazi platine može biti dobar izbor kod pacijenata koji nisu primali ovu hemioterapiju u prethodnih >6 meseci. Obećavajući rezultati leže u kombinovanju hemioterapije i antiangiogenih lekova. Monoklonsko antitelo, biološki lek koji cilja receptore faktore rasta krvnih sudova, u kombinaciji sa hemioterapijom, pokazao je kliničku korist uz prihvatljiv bezbednosni rizik. Kombinovanje više različitih ciljanih terapija, kod pacijenata kod kojih je utvrđen mutacioni status tumora, u meta analizi sprovedenoj od strane Kija i saradnika, pokazalo je korist u pogledu ukupnog preživljavanja i preživljavanja bez progresije bolesti. (2)

Još jedna oblast koja otvara vrata uspešnom lečenju uznapredovalih formi bolesti u drugoj liniji jeste i imunoterapija. Brojna istraživanja usmerena ka razumevanju imunske sredine karcinoma pluća dovela su do mogućnosti primene imunoterapije.T-limfociti prisutni u karcinomu pluća na sebi imaju dva molekula: CTLA-4 i protein programirane ćelijske smrti – PD-1 protein, koji predstavljaju mesta delovanja pojedinih imunoterapijskih lekova. (2)

Imunoterapija deluje tako što stimuliše imunski sistem pacijenta tj. njegove imunske ćelije - T-limfocite, da pronađu i unište ćelije raka. Imunoterapijski lekovi koji se koriste u NSCLC se zovu imunski čekpoint inhibitori. Čekpointi ili kontrolne tačke štite zdrave ćelije od napada imunskih ćelija, ali ćelije zloćudnih tumora koriste ove kontrolne tačke kako bi se sakrile od imunskih ćelija. Čekpoint inhibitori sprečavaju proteine kontrolnih tačaka da sakriju ćelije zloćudnih tumora i time omogućavaju imunskom sistemu da prepozna ćelije raka i uništi ih. Ovi lekovi se primenjuju putem infuzija u venu (intravenski) na svake 2 ili 3 nedelje. Najčešći neželjeni efekti uključuju: umor, kašalj, mučninu, svrab, gubitak apetita, zatvor, proliv, bol u zglobovima. (3)

No, da bi se primenila imunoterapija neophodno je da se utvrdi kojoj grupi pacijenata pripadate. Neki će odgovoriti dobro, dok će kod nekih odgovor na terapiju izostati. Istraživanja pokazuju da postoje tri grupe pacijenata kada je u pitanju odgovor na anti-PD-L1/PD-1 terapiju: oni koji dobro odgovore (imunski-inflamirani fenotip), grupa sa neobičnim kliničkim odgovorom i oni pacijenti koji retko odgovore na terapiju. Analizom većeg broja studija utvrđeno je da imunoterapija može biti efikasnija od trenutno preporučenih terapija za drugu liniju lečenja NSCLC, ali ne predstavlja terapiju izbora za sve pacijente. Za sada, imunoterapija se primenjuje na osnovu kliničkih i molekularnih kriterijuma, a u budućnosti će kliničke odluke voditi genomski i imunski profili pacijenata. (4)

 

Literatura:

  1. ESMO Patient Guide Series based on the ESMO Clinical Practice Guidelines: What is NSCLC? pristupljeno 07.03.2021. na: <https://www.esmo.org/content/download/7252/143219/1/EN-Non-Small-Cell-Lung-Cancer-Guide-for-Patients.pdf>
  2. Bluthgen MV, Besse B. Second-line combination therapies in nonsmall cell lung cancer without known driver mutations. Eur Respir Rev. 2015 Dec;24(138):582-93. doi: 10.1183/16000617.00002115. PMID: 26621972.
  3. Healthline: Immunotherapy as a Second-Line Therapy for Non-Small Cell Lung Cancer. pristupljeno 07.03.2021. na <https://www.healthline.com/health/nsclc/immunotherapy-second-line#Takeaway>
  4. Morabito A. Second-line treatment for advanced NSCLC without actionable mutations: is immunotherapy the 'panacea' for all patients? BMC Med. 2018 Feb 16;16(1):24. doi: 10.1186/s12916-018-1011-0. PMID: 29448944; PMCID: PMC5815183.