Karcinomi organa za varenje

Karcinomi organa za varenje

Karcinomi organa za varenje

Aktuelno

Simptomi i faktori rizika

Karcinom debelog creva

karcinom debelog creva

Ass. dr Biljana Kukić, Institut za onkologiju Vojvodine

Karcinom debelog creva (kolorektalni karcinom) se nalazi na trećem mestu po učestalosti svih karcinoma kod muškaraca i na drugom mestu kod žena. U svetu se godišnje dijagnostikuje oko milion novih bolesnika, što je skoro 10% od svih novodijagnostikovanih karcinoma. Učestalost je nešto veća kod muškog pola i odnos obolelih muškaraca prema ženama je 1,4:1. Nakon 40- e godine života rizik za razvoj karcinoma debelog creva raste. Povećan rizik za nastanak ove bolesti imaju gojazne osobe, oni sa manjom fizičkom aktivnosti, osobe koje  hranom unose veće količine masti životinjskog  porekla i crvenog mesa, osobe sa smanjenim unosom vlaknastih materija, alkoholičari, pušači, osobe  operisane zbog karcinoma debelog creva ili polipa, oni koji u porodici imaju osobu obolelu od karcinoma debelog creva ili polipa, kao i osobe koje se leče zbog upalnih bolesti creva.

Najčešći simptomi kolorektalnog karcinoma su bol u trbuhu, krvava stolica, gubitak apetita, gubitak težine bez razloga, poremećaj pražnjenja, lažni poziv na stolicu, prolivaste ili uske stolice, zamor i malaksalost (usled malokrvnosti izazvane gubitkom krvi krvarenjem). Većina karcinoma debelog creva se razvija iz dobroćudnih polipa ( izraslina na sluznici debelog creva) kod bolesnika koji nemaju faktore rizika za ovu bolest. Rano otkrivanje polipa i njihovo otklanjanje je od velikog značaja, kako bi se odstranjenjem polipa sprečilo da on pređe u karcinom. Brojne kliničke studije govore u prilog smanjenja smrtnosti od karcinoma debelog creva ukoliko se urade testovi koji omogućavaju da se otkrije postojanje  polipa ili tumora kod onih osoba koji nemaju nikave tegobe - tzv. skrining.

Građa i funkcija

Debelo crevo  (kolon) predstavlja  završni deo sistema za varenje koji  se nastavlja na tanko crevo. Dužine je oko 1,5 metar  i sastoji se od nekoliko delova:

  • Ascendentni kolon – prvi deo debelog creva koji se direktno nastavlja na tanko crevo, nalazi se sa desne strane trbuha
  • Transverzalni kolon – postavljen je horizontalno, preko gornjeg dela trbuha
  • Descendentni kolon – nalazi se sa leve strane trbuha
  • Sigmoidni kolon – kratki deo debelog creva oblika slova “S” smešten iznad rektuma
  • Rektum – poslednji i najniže postavljen deo debelog creva na koji se nastavlja anus (analni kanal i analni otvor)

U debelom crevu se vrši apsorpcija  vode i minerala i formira se stolica (feces). Glatki mišići u zidu debelog creva naizmeničnim  grčenjem i opuštanjem koje se kao talas prenosi od tankog creva ka anusu, omogućavaju pokretanje sadržaja debelog creva. Ovi pokreti se nazivaju peristaltika.Kao i ostali organi, kolon i rektum se snabdevaju krvlju putem arterija i vena. Duž ovih krvnih sudova se nalaze limfni čvorovi (limfni nodusi). Limfni čvorovi su strukture obično veličine zrna graška, koje proizvode i skladište odbrambene ćelije organizma (to su ćelije koje pomažu organizmu u borbi protiv infekcije, upale, stranih proteina i tumorskih ćelija). Prisustvo tumorskih ćelija u limfnim čvorovima, je jedan od pokazatelja raširenosti bolesti. Debelo crevo je šuplja cev, koja se sastoji od šupljine (lumena) , i spoljašnjeg dela (zid debelog creva). Zid debelog creva se sastoji od četiri sloja počevši iznutra ka spolja: mukoze, submukoze, mišićnog sloja i seroze. Karcinom koji zahvata samo mukozu, retko se proširio i na okolne limfne čvorove ili udaljene organe (kao što su jetra ili pluća) i moguće ga je izlečiti samo hirurškom intervencijom. Međutim, za tumore koji su zahvatili dublje slojeve zida debelog creva, znatno je manja verovatnoća da će izlečenje biti moguće samo hirurgijom, već su neophodni i drugi vidovi lečenja.

Epidemiologija

epidemiologija

Karcinom debelog creva (kolorektalni karcinom)  se nalazi na trećem mestu po učestalosti svih karcinoma kod muškaraca i na drugom mestu kod žena. U svetu se godišnje dijagnostikuje oko milion novih bolesnika što je skoro 10% od svih novodijagnostikovanih karcinoma. Učestalost je nešto veća kod muškog pola i odnos obolelih muškaraca prema ženama je 1,4:1.  Oko 60% obolelih je u razvijenim zemljama. Skoro 70% bolesnika je u trenutku dijagnoze starije od 65 godina. Od ovog karcinoma godišnje u svetu umire oko 608,000 ljudi što ga stavlja na četvrto mesto po uzoku smrtnosti od svih karcinoma. Prema podacima Instituta za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanovic Batut“ i Registra za maligne neoplazme Vojvodine u 2006. godini registrovano je 3410 novoobolelih stanovnika Srbije sa karcinomom debelog creva (2009 muškaraca i 1401 žena).

 

 

 

Prof. Dino Tarabar govori o epidemiologiji karcinoma debelog creva.

 

 

 

Uzroci i faktori rizika

Nakon 40. godine života rizik za razvoj karcinoma debelog creva raste. Od 145,000 obolelih od karcinoma debelog creva 1995. godine u SAD, čak  30% je imalo u porodici osobu obolelu od ovog karcinoma. Povećan rizik za nastanak ove bolesti imaju gojazne osobe, oni sa smanjenom fizičkom aktivnosti, osobe koje  hranom unose veće količine masti životinjskog  porekla i crvenog mesa, osobe sa smanjenim unosom vlaknastih materija, alkoholičari, pušači ,osobe  operisane zbog karcinoma debelog creva ili polipa, oni koji u porodici imaju osobu obolelu od karcinoma debelog creva ili polipa, kao i osobe koje se leče zbog upalnih bolesti creva.

 

 

Prof. Dino Tarabar govori o uzrocima i faktorima rizika za razvoj kolorektalnog karcinoma.

 

 

 

 

U SAD jedan od pet slučajeva kolorektalnog karcinoma je potencijalno povezan sa pušenjem. Pokazano je da ishrana bogata svežim voćem i povrćem, vlaknastim materijama i kalcijumom ima zaštitnu ulogu, ali rezultati kliničkih ispitivanja nisu konzistentni. Tri velike studije su pokazale da uzimanje aspirina značajno smanjuje rizik od ponovne pojave polipa. Pojedini nasledni sindromi kao što su familijarna adenomatozna polipoza (FAP), povezani su sa povećanom učestalošću karcinoma debelog creva. Osim kod bolesnika s polipozom, karcinom debelog creva može se razviti i u porodicama u kojima nema nasledne polipoze (tzv. hereditarni nepolipozni karcinom debelog creva).  Opisana su 2 oblika ovog naslednog karcinoma: Linčov sindrom I kod koga je rizik za karcinom debelog creva vrlo visok posle 45. godine života  i Linčov sindrom II kada se javlja karcinom debelog creva i drugih lokalizacija (materice, jajnika, dojki, želuca, gušterače, žučnih i mokraćnih puteva) sa početkom u ranoj životnoj dobi.

Simptomi i rano otkrivanje

Simptomi karcinoma debelog creva zavise od mesta gde se tumor nalazi. Tumori sa desne strane debelog creva ne dovode često do potpunog zastoja stolice i vetrova jer je širina debelog creva sa desne strane veća nego sa leve, a i sama stolica koja iz tankog dolazi u debelo creva je tečnija. Tumori sa desne strane se često otkivanju i do 2 godine od početka prvih simptoma, a najćeše tegobe koje imaju ovi bolesnici su slabost, malaksalost i brzo zamaranje koji nastaju zbog malokrvnosti (usled dugotrajnog nevidljivog kravarenja iz tumora). Širina leve polovine debelog creva je manja, a tumori rastu prema unutra i sužavaju lumen (šupljinu) debelog creva. Kod ovih bolesnika često se javlja bol nakon uzimanja hrane, promene u ritmu pražnjenja stolice,  kao i nadimanje. Krvave stolice sa svežom krvi oko stolice ukazuju na tumor koji se nalazi bliže izlaznom delu debelog creva, a što je krv svetlija to je tumor bliže izlaznog dela. Promene lokalizovane u završnom delu debelog creva osim krvavih stolica dovode i do pojave prolivastih stolica, zatvora kao i lažnih poziva na stolicu. Navedeni simptomi nisu specifični za kolorektalni karcinom, već mogu biti posledica i drugih stanja i oboljenja.

Skrining karcinoma debelog creva

Karcinom debelog creva je česta bolest  sa dugim vremenom nastanka, a rano otkrivanje je direktno povezano sa dobrim preživljavanjem. Godine su značajan faktor  rizika za razvoj karcinoma debelog creva  koji je relativno redak u dobi ispod 50 godina. Većina ovioh tumora se razvija iz dobroćudnih polipa ( izraslina na sluznici debelog creva) kod bolesnika koji nemaju faktore rizika za ovu bolest. Polipi manji od 1 cm nose  rizik  za razvoj karcinoma manji od 1%, dok se kod polipa većih od 2 cm ovaj procenat penje na 50%, a polipi su češći u levoj polovini debelog creva. S obzirom na ove podatke, od velike je važnosti rano otkrivanje polipa i njihovo otklanjanje, kako bi se odstranjenjem polipa sprečilo da on predje u karcinom. Brojne kliničke studije govore u prilog smanjenja smrtnosti od raka debelog creva ukoilko se urade testovi koji omogućavaju da se otkrije postojanje polipa ili tumora kod onih osoba koji nemaju nikave tegobe - tzv.skrining. Testovi za skrining karcinoma debelog creva uključuju pregled stolice na skriveno krvarenje koje nije vidljivo golim okom (okultno krvarenje), rendgensko snimanje debelog creva i pregled debelog creva kolonoskopijoma.

 

 

 

Prof. Dino Tarabar govori skriningu i ranom otkrivanju karcinoma debelog creva.

 

 

 

Kolonoskopija je metoda kojom se aparat sa kamerom uvlači kroz čmar i na monitoru pregleda unutrašnjost debelog creva i uzima uzorak za analizu sa promena ukoliko se nađu.

Pregled stolice na skriveno krvarenje  (Faecal Occult Blood Test, FOBT) se zasniva na tome da se na površini promena (karcinoma ili polipa) nalaze osetljivi krvni sudovi koji krvare, te je i 2 ml krvi dovoljno da se u stolici otkriju tragovi krvi koji se okom ne mogu primetiti. S obzirom na mogućnost pojave lažno negativnog nalaza, ovaj test treba raditi jednom godišnje kod osoba starijih od 50 godina. Kolonoskopija u ranom otkivanju karcinoma debelog creva je rezervisana za one osobe koje imaju pozitivan FOBT, kao i one sa povećanim rizikom. Velika studija na 3,196 osoba koje nisu imale  nikave tegobe , a imali su dokazano prisustvo male količine krvi u stolici (pozitivan FOBT) je pokazala prisustvo jednog , više polipa ili karcinoma debelog creva kod 37,5% ispitanih.

Rendgensko snimanje debelog creva treba raditi u skriningu ukoliko se kolonoskopijom ne može pregedati celo debelo crevo, a negativna strana ove metode je što se ne može uzeti uzorak za analizu niti skinuti polip.

Karcinom želuca

Prof. dr Dino Tarabar, Klinika za gastroenterologiju Vojnomedicinska akademija

Karcinom želuca je po učestalosti drugi karcinom organa za varenje (posle karcinoma debelog creva) i četvrti karcinom po učestalosti među svim malignim bolestima.Procenjuje se da od ove bolesti godišnje oboli oko 900,000 ljudi širom sveta. Još porazniji podatak je da je još uvek drugi uzročnik smrti medju malignim bolestima. Godišnje u svetu umre oko 800,000 obolelih od karcinoma želuca. Od karcinoma želuca najčešće obolevaju stanovnici Japana, Koreje, nekih delova Kine, Čilea i Islanda, što se povezuje sa načinom ishrane, ali i uticajem okoline. Bolest je 1.5-2 puta češća kod muškaraca nego kod žena, a pojavljuje se najčešće nakon 50. godine života. Karcinom želuca dugo ne daje nikakve simptome, zbog čega se retko otkriva kada je bolest u ranom stadijumu. Pojava simptoma uglavnom ukazuje da je bolest u uznapredovalom stadijumu što je jedan od glavnih razloga loše prognoze u lečenju. Infekcija želuca uzrokovana  bakterijom Helicobacter pylori se smatra najčešćim uzrokom nastanka ove bolesti. Udruženost infekcije sa genetskom predispozicijom povećava rizik od obolevanja. Postoje i pretpostavke da odredjena hrana može imati uticaja na pojavu bolesti (dimljeno meso, prezasoljena riba i meso, nitrati i nitriti u konzerviranoj hrani). Smatra se da povećan unos svežeg voća i povrća ima preventivni (zaštitni) uticaj na pojavu karcinoma želuca. Pušenje predstavlje sledeći mogući faktor rizika za razvoj karcinoma želuca povećavajuci rizik od obolevanja za 40-80% zavisno od broja konzumiranih cigareta dnevno. Konzumiranje alkohola je takodje jedan od mogućih faktora rizika naročito kada se konzumira veća količina alkohola istovremeno sa pušenjem cigareta.

Građa i funkcija

Želudac je sastavni deo organa za varenje čija je funkcija privremeno deponovanje hrane i priprema za varenje uključujući i početak varenja proteina i masti. U želucu se luči enzim pepsin koji služi za razlaganje belančevina, hlorovodonična kiselina koja započinje razgradnju masti, a sluz se luči da bi se zaštitila sluznica želuca od agresivnih materija koje se unose na usta kao i od hlorovodonične kiseline koja se u njemu luči. Zid želuca je građen od nekoliko slojeva počevši iznutra ka spolja : od mukoze, submukoze, cirkularnih mišića, longitudinalnih mišića i seroze. U  organima za varenje postoje dve vrste pokreta : propulzivni koji potiskuju hranu i pokreti mešanja koji obezbeđuju da se sadržaj želuca i creva uvek dobro izmeša. Najčešći stimulans za pokrete je rastezanje zidova  organa za varenje. To znači da kada se bilo gde u organima za varenje nakupi veća kolicina hrane, rastezanje zida stimuliše nervni sistem što izaziva kontrakciju želuca ili creva, a zatim se talas kontrakcija prenosi duž zida.  Pražnjenje želuca je kontrolisan proces i zavisi od faktora koji potiču iz želuca (kao sto je stepen napunjenosti), ali i signala koji dolaze iz dvanaestopalačnog creva i koji sprečavaju  preterani ulazak hrane u tanko crevo. Organi za varenje imaju sopstveni nervni sistem koji se naziva enterički nervni sistem. Nalazi se u zidu creva i pruža se od jednjaka do analnog otvora. Sastoji se od dva dela: spoljašnjeg, koji se prostire između slojeva mišića I kontroliše kontrakcije, kao i unutrašnjeg koji kontroliše sekreciju i lokalni protok krvi.

Epidemiologija

Svake godine se u svetu otkrije oko 900,000 novih slučajeva, a oko 800,000 ljudi umire od posledica ove bolesti. U SAD karcinom želuca predstavlja oko 2% (25,500 slučajeva) svih novootkrivenih karcinoma godišnje. Istovremeno u Koreji zastupljenost  je znatno veća i iznosi 20.8% svih malignih bolesti. Najčešća dob kada se bolest dijagnostikuje je od 50-85 godina starosti. Kod mladjih od 40 godina života je zastupljen od 2-8% a kod mlađih od 30 godina je izuzetno redak. Karcinom želuca bio je vodeći uzrok smrti medju malignim bolestima početkom 20. veka kada primat preuzima karcinom pluća. U drugoj polovini 20. veka smanjuje se učestalost karcinoma želuca i stopa smrtnosti delom nakon otkrića specifičnih faktora rizika (Helicobacter pylori infekcija) ali i ranije, prepoznavanjem mogućih uzročnika u sklopu ishrane kao i uticaja životne sredine.

 

 

 

Prof. Dino Tarabar govori o epidemiologiji karcinoma želuca.

 

 

 

Karcinom želuca je jos uvek na drugom mestu uzroka smrti povezanih s karcinomima u svetu. Prema zvanično publikovanim podacima iz 2002. godine za Centralnu Srbiju, rak želuca je kod muškaraca na petom mestu po obolevanju (posle karcinoma pluća, debelog creva, prostate i mokraćne bešike) sa učešćem od 5.7%, dok je kod žena na sedmom mestu (nakon karcinoma dojke, grlića materice, debelog creva, pluća, telo materice i jajnika) sa učešćem od 3,3%. Stopa obolevanja u Vojvodini 2002. je 20.8 kod muškaraca i 9.4 kod žena a u Centralnoj Srbiji 15.0 kod muškaraca i 6.5 kod žena. Značajne varijacije u učestalosti karcinoma želuca u svetu daju elemente za pretpostavke o velikom uticaju životne okoline na njegovo nastajanje.

Uzroci i faktori rizika

Postoje mnogobrojni faktori rizika i potencijalni uzroci karcinoma želuca ali se pravi uzrok ipak još uvek ne zna. Velike varijacije u učestalosti u različitim regionima sveta ukazuju na veoma značajan uticaj životne sredine u nastanku ove bolesti. Značajna je povezanost pušenja sa razvojem karcinoma želuca. U dosadašnjim studijama među obolelim uočena je veća učesalost pušača meču obolelim muškarcima nego medju ženama. Istraživanja su uočila i veće konzumiranje alkohola meću obolelim. Obolevanje je češće i među ljudima sa povećanim indeksom telesne mase (gojaznim osobama). Ovo je naročito izraženo u SAD i Kini.

 

 

Prof. Dino Tarabar govori o uzrocima i faktorima rizika za razvoj karcinoma želuca.

 

 

 

 

Infekcija bakterijom Helicobacter pylori je prisutna u želucu u većini svetske populacije, posebno u zemljama u razvoju. Infekcija je već prisutna u ranom detinjstvu i povezuje se sa niskim standardom življenja i lošom ishranom. Mnogobrojne studije su ukazale na jasnu povezanost ove infekcije sa razvojem karcinoma želuca. Pretpostavlja se da je infekcija H.pylori odgovorna za 53% karcinoma u zemljama u razvoju i oko 60% u razvijenim zemljama. Smatra se i da Epstein-Barr virus može biti odgovoran za nastanak karcinoma želuca. Ova povezanost naročito ima smisla u povezanosti virusne infekcije i pojave limfoma želuca. Dijeta je jedan od bitnih mogućih faktora rizika naročito nakon jasnog dokaza da nitriti i nitrati izazivaju karcinome želuca kod eksperimentalnih životinja. Konzervirana hrana je izvor nitrata i nitrita. Takodje prisustvo većih koncentracija soli u ishrani (dimljena i slana jela) može biti jedan od faktora rizika a čest je sastojak jelovnika u zemljama sa visokom učestalosti obolevanja. Suprotno gore navedenom, ishrana sa dominantnim prisutvom svežeg voća i povrća, bogata vitaminom C, betakarotenom i drugim antioksidansima predstavlja zaštitne faktore, tj smatra se da štiti od razvoja karcinoma želuca. Perniciozna anemija je stanje gde je uočeno trostruko češće pojavljivanje karcinoma želuca.

Prethodne operacije na želucu naročito tipa Billroth II su jasno povezane sa povećanom učestalosti obolevanja od karcinoma želuca na preostalom delu želuca. Ova pojava je uočena 15-20 godina nakon operacija. Istovremena prisutnost Helicobacter infekcije i refluksa žuči utiče na pojavu ovog fenomena.

Simptomi i rano otkrivanje

Ne postoji jasni i precizni simptomi niti rutinski pregledi koji nam pomažu u otkrivanju ranog stadijuma karcinoma želuca. Preživljavanje i uspešnost lečenja je veoma zavisno od stadijuma u kojem se bolest otkrije. Lekari su stoga obavezni da budu veoma oprezni pri pojavi simptoma jer pravovremena reakcija i upućivanje na preglede može biti presudna u daljem toku lečenja. To se naročito odnosi na pacijente sa povećanim rizikom od obolevanja – kod kojih već postoji atrofični gastritis, kod kojih je dokazana  perniciozna anemija, kod pacijenata sa polipima u želucu, prethodno operisani (subtotalna gastrektomija, Billroth II) koje treba odmah po pojavi simptoma uputiti na endoskopske preglede.

 

 

Prof. Dino Tarabar govori o simptomima i ranom otkrivanju karcinoma želuca.

 

 

 

 

Najčešći simptomi i znaci bolesti su nespecifični i to u vidu gubitka apetita, neprijatnosti u stomaku, osećaja punoće nakon jela, odvratnosti prema mesu, gubitka na težini, osećaj slabosti i malaksalosti (kao znak anemije), mučnina, nagon na povraćanje, krvarenja najčešće tipa crne stolice. Dobar deo ovih tegoba ne mora biti vezan za karcinom i može biti prisutan i kod ulkusne bolesti kao i kod funkcionalnih poremećaja a i u sklopu Helicobacter infekcije. Na žalost kod određenog broja bolesnika bolest se manifestuje tek znacima proširenosti (diseminacije) bolesti i na druge organe (ascites, metastaze u jetri, plućima, kostima, otežanim disanjem zbog malignih izliva u plućima, pojavom uvećanih žlezda na vratu, metastazama na jajnicima) što predstavlja jako loš prognostički parametar direktno povezan sa znatno kraćim prezivljavanjem ovakvih pacijenata.

Prvi odlazak kod lekara

Dijagnoza karcinoma debelog creva

Karcinom debelog creva se najčešće nalazi u levoj polovini debelog creva. Kod bolesnika koji imaju simptome karcinoma debelog creva, kolonoskopija je metoda izbora,  jer osim utvrđivanja lokalizacije tumorske mase omogućava uzimanje isečaka kao i otkrivanje drugih promena u debelom crevu. Kolonoskopija je metoda kojom se aparat sa kamerom uvlači kroz čmar i na monitoru pregleda unutrašnjost debelog creva. Ukoliko se ne može uraditi pregled celog debelog creva kolonoskopijom, potrebno je izvršiti pregled debelog creva rendgenom (kolonografija)  ili na skeneru ( CT kolongrafija) radi uvida u stanje ostatka creva koje se na kolonoskopiji nije videlo. Tumorski marker CEA (karcinoembrinalni antigen) ima ulogu u preoperativnoj pripremi bolesnika i kasnijem praćenju , ali nema ulogu u postavljanju dijagnoze tumora debelog creva, jer povišene vrednosti ovog markera nisu strogo vezane za karcinom debelog creva. Nakon postavljanja dijagnoze karcinoma debelog creva potrebno je uraditi dopunska ispitivanja u cilju otkrivanja eventualne proširenosti bolesti na druge organe i odluke o daljem lečenju (ultrazvuk abdomena, rentgen pluća, skener -CT abdomena i grudnog koša, CEA).  Kod karcinoma završnog dela debelog creva, potrebno je uraditi i magnetnu rezonanciju (MRI) male karlice radi procene lokalne proširenosti bolesti i potrebe za sprovođenjem zračne terapije pre operacije.

Određivanje stadijuma bolesti

“Stejdžing” ili određivanje stadijuma  karcinoma debelog  creva uključuje informaciju koja se dobija od patologa, nakon što je patolog pregledao pod mikroskopom hirurški uklonjen deo tumora. Stejdžing podrazumeva razmatranje svih podataka dobijenih različitim dijagnostičkim metodama i od patologa. Stejdžing je moguće uraditi na osnovu nekoliko prihvaćenih sistema klasifikacije. Jedan od njih, kao što je Djuks (Dukes) klasifikacija, koristi se već više od 75 godina. U novije vreme, zbog težnje da izveštaji budu standardizovani, široko je prihvaćen tzv. TNM sistem klasifikacije  podržan od strane Međunarodnog udruženja za borbu protiv karcinoma.

T  je podatak o dubini urastanja tumora u zid debelog creva

N  je prisustvo ili odsustvo malignih ćelija u regionalnim limfnim čvorovima

M  je podatak o prisustvu ili odsustvu metastaza u udaljenim organima (na primer u jetri , plućima...)

Dijagnoza karcinoma želuca

Optimalno lečenje je moguće samo ako uspešno otkrivamo karcinome u što ranijem stadijumu. Danas postoje mnogobrojne dijagnostičke procedure na raspolaganju uključujuči endoskopiju, radiografske metode, kompjuterizovanu tomografiju, magnetnu rezonancu, laparaskopsku eksploraciju i PET sken. 

 

 

 

Prof. Dino Tarabar govori o dijagnostici i lečenju karcinoma želuca.

 

 

 

Endoskopija - Gornja endoskopija (gastroskopija) je sigurna i precizna metoda za otkrivanje karcinoma želuca. Ova procedura se i pored određene neprijatnosti uglavnom dobro podnosi i omogućava dobijanje brojnih korisnih informacija vezanih za eventualno prisustvo karcinoma (lokalizacija, izgled, veličina promene, istovremena mogućnost biopsije i dobijanja patohistološke dijagnoze). Naročito je važna za otkrivanje ranih karcinoma i predstavlja najsenzitivniju metodu (98.1% ) za ovaj stadijum karcinoma želuca. U poslednje vreme sve češće se koristi i hromoendoskopija čime se još više povećava uspešnost otkrivanja karcinoma želuca. Ova metoda podrazumeva upotrebu  supstanci poput indigo karmina, metilen plavog, kongo crvenog koji se vezuju za zdravu ili bolesnu sluznicu pojačavajući kontrast između zdravog i bolesnog dela sluznice želuca povećavajuči efikasnost otkrivanja što ranijih lezija. 

Radiografske metode - Radiografske metode podrazumevaju pregled sa barijumom sa posebnom pažnjom usmerenom na izgled sluzničnih nabora a naknadnom insuflacijom vazduha se procenjuje rigidnost zida želuca pri čemu se uznapredovali karcinom uglavnom lako dijagnostikuje. Ipak radiološke metode nisu tako senzitivne i specifične kao endoskopske te se u svakom slučaju preporučuje uraditi i gastroskopija sa obaveznom biopsijom viđene promene. Ovo se naročito odnosi na slučaj ranih karcinoma koji se mnogo teže otkrivaju radiološkim metodama. Japanski radiolozi su decenijama (od 1960 god.) sprovodili radiološki skrining karcinoma želuca i oni imaju najviše iskustva u ovoj oblasti čime je znatno povećan broj otkrivanja ranih karcinoma želuca. Njihova sposobnost je razvijena do te mere da su u stanju otkriti i promene veličine oko 5 mm. To je dovelo do toga da se danas u Japanu čak i do 50% svih karcinoma želuca otkriva u ranom stadijumu što se posledično reflektuje na duže preživljavanje ovih bolesnika. 

  • Kompjuterizovana tomografija (CT)

Kompjuterizovana tomografija je jedna od najčešće korišćenih radioloških metoda najviše sa ciljem procene lokalne i udaljene proširenosti bolesti kao i prisustva limfadenopatije. Izuzetno je važan pregled kod bolesnika kod kojih se planira primena neoadjuvantne hemioterapije. Pouzdanost ovog pregleda iznosi 79% do 96% u otkrivanju metastaza u jetri i 81% u otkrivanju peritonealne diseminacije. Lažno negativni nalazi su posledica nemogućnosti detekcije promena manjih od 1 cm. Procena limfonodularnog statusa zavisi od veličine i izgleda žlezda. Senzitivnost je između 62-92% a specifičnost između 50-88% što se objašnjava činjenicom da je određen broj metastatskih limfnih čvorova nepromenjenog izgleda i veličine. 

  • Magnetna rezonancija (MRI)

Magnetna rezonanca nije u rutinskoj praksi u proceni proširenosti karcinama želuca zbog mogućih lažnih rezultata uzrokovanih disanjem i pokretima želuca . Ipak sa razvojem u ovoj oblasti MRI pregled postaje sve senzitivniji i specifičniji u proceni TNM statusa, naročito u centrima sa velikim iskustvom. 

  • Endoskopski ultrazvuk

Endoskopski ultrazvuk (EUS) omogućava pregled zida želuca, okolnih žlezda i perigastričnih organa. Ova metoda se pokazala korisnom u proceni lokalne proširenosti, a moguće je istovremeno uraditi i biopsiju sumnjivih promena bez velikih rizika pri intervenciji. Pouzdanost u proceni T i N stadijuma je veća u poređenju sa CT pregledom. Procena N stadijuma je problematična i zbog toga što je preko polovine metastatki izmenjenih žlezda prečnika 5mm i manjeg tako da veličina nije pouzdan indikator prisustva metastaza u ovoj bolesti. 

  • Laparoskopija

Laparaskopska eksploracija je rezervisana za slučajeve kada se planira neoadjuvantna terapija. Ukoliko se prethodno sprovedenim metodama posumnja na postojanje proširene bolesti u abdomenu i kod obolelih sa T3 i T4 stadijumom ova metoda je sastavni deo ispitivanja. Njenom primenom je moguće otkriti promene po peritoneumu (trbušnoj maramici) koje se često previde primenom drugih dijagnostičkih metoda. Posebno je značajna jer smanjuje broj nepotrebnih laparatomija. Pouzdanost ove metode iznosi 94% sa senzitivnošću od 100% i specifičnošću od 84%. 

  • PET sken

Pozitronska emisiona tomografija (PET sken) je takođe metoda koja unapređuje detekciju malignih ćelija u limfnim žlezdama i/ili udaljenim organima. Zaniva se na preuzimanju radioaktivno obeleženih nosača na bazi specifičnih šećera koje preuzimaju maligne ćelije. Maligne ćelije nakon preuzimanja ovog nosača emituju nisko energetsku radijaciju u vidu gama zraka koji se snimaju na PET aparatu koji transformiše ovu radijaciju u sliku. PET skening detektuje oko 85% limfnih žlezda koje su zahvaćene malignim ćelijama.

Lečenje

Lečenje karcinoma debelog creva

 

 

 

 

Prof. Dino Tarabar govori o stadijumima bolesti i lečenju kolorektalnog karcinoma.

 

 

Odluka o terapiji se postavlja na osnovu proširenosti bolesti u trenutku otkrivanja karcinoma debelog creva. Kada je bolest otkrivena u  stadijumima lokalizovane bolesti (bolest se nije proširila na druge organe),  prvi izbor lečenja  je hirurgija sa odstranjenjem zahvaćenog dela debelog creva i pripadajućim limfnim žlezdama. Nakon hirurške intervencije, odluka o zaštitnoj postoperativnoj ( adjuvantnoj) terapiji zavisi od patohistološkog nalaza nakon operacije. Bolesnici koji su operisani u Djuks (Dukes) C – III  stadijumu ( pozitivne limfne žlezde), su kandidati za postoperativnu zaštitnu hemioterapiju u trajanju od 6 meseci . Zaštitnu terapiju bi trebalo da dobiju i bolesnici koji su operisani u II stadijumu bolesti ukoliko postoje faktori  rizika za metastaziranje, što se procenjuje na osnovu definitivnog nalaza sa operacije. U adjuvantnom (zaštitnom) tretmanu koristi se hemioterapija koja se može primenjivati venskim putem ili piti kao tablete.

Terapija metastatske bolesti

Oko 15-20% bolesnika se otkrije u stadijumu metastatske bolesti, a 80-90% metastaza se u trenutku dijagnoze ne može kompletno hirurški odstraniti (neresektabilne metastaze). Operaciju debelog creva kod bolesnika sa neresektabilnim metastazama treba razmatrati kod onih osoba koje imaju jako krvarenje iz tumora ili u fazama potpunog zastoja stolice i vetrova. Kod najvećeg broja bolesnika metastatska bolest se javlja kasnije, a jetra je najčešće mesto pojave metastaza, dok su metastaze u plućima nešto ređe. Najnovije studije su pokazale da je petogodišnje preživljavanje bolesnika kod kojih su operisane  metastaze ne jetri skoro 50% i zato je postizanje resektabilnosti  metastaza ne jetri postalo jedan od glavnih ciljeva onkologa. Svaki bolesnik sa  potencijalno operabilnim metastazama u jetri ili plućima bi trebalo da bude prikazan multidisciplinarnom timu lekara. Veliki broj bolesnika  je u trenutku dijagnoze metastatske bolesti  granično operabilno ili neoperabilno. Citostatici sa ili bez bioloških agenasa se daju u cilju smanjenja veličine metastaza i prevođenja metastaza u stanje kada se mogu potpuno odstraniti. Nakon kompletnog odstranjenja metastaza na jetri ili plućima, preporučuje se zaštitna terapija ( ukupno trajanje preoperativne i postoperativne terapije od 6 meseci). Bolesnici koji imaju metastatsku  bolest  jetre, pluća ili trbušne maramice i koji se ne mogu prevesti u operabilno stanje, primaju palijativnu hemioterapiju sa ili bez bioloških agenasa.

Hemioterapija

hemioterapija

Hemioterapija je način lečenja karcinoma debelog creva u kojem se primenjuju lekovi koji uništavaju ćelije tumora. Ovi lekovi deluju na ćelije tumora, ali i na druge ćelije u organizmu koje se ubrzano dele zato se ovi lekovi nazivaju citostatici. U zavisnosti od stadijuma karcinoma debelog creva u hemioterapiji se primenuje jedan ili više različitih lekova. Citostatici se primenjuju u određenim vremenskim razmacima (ciklusima) kako bi se omogućio oporavak zdravih ćelija. Dužina lečenja zavisi od vrste hemioterapije i stadijuma bolesti, i najčešće traje tri do šest meseci. Hemioterapija se prima putem infuzije ili u obliku tableta. Infuzije se primenjuju u  bolnici, a tablete se uzimaju kod kuće. U periodu primanja ovih lekova mogu se javiti neželjeni efekti (gubitak kose, proliv, mučnina i povraćanje, osip, poremećaji krvi, zamor i malaksalost). Odluku o primeni hemioterapije donosi lekarski konzilijum, uz saglasnost bolesnika.

Ciljano lečenje

Poznavanje biologije i načina funkcionisanja malignih ćelija omogućava ciljano delovanje lekova na ključna mesta u procesu rasta, razvoja i širenja tumora. Primenom biološka terapije moguće je uticati na normalizaciju ili modifikaciju molekularnih procesa u tumorskom tkivu. Biološka terapija je relativno novi pristup lečenju malignih bolesti i podrazumeva primenu monoklonskih antitela ili tzv. malih molekula. Monoklonska antitela su veliki molekuli koji svoje dejstvo ispoljavaju na površini maligne ćelije, dok tzv. mali molekuli ulaze u nju. Biološka terapija naziva se još i ciljanom  terapijom jer ciljano uništava maligne ćelije,  bez negativnog uticaja na zdrave. Stoga primena bioloških lekova nije povezana s nuspojavama karakterističnim za primenu hemioterapije (gubitak kose, mučnina i povraćanje, smanjenje broja belih krvnih zrnaca). Neke tumorske ćelije na svojoj površini imaju izražene antigene na koje se može ciljano delovati monoklonskim antitelima. Vezivanjem monoklonskih antitela za molekule koji se specifično nalaze na površini maligne ćelije aktivira se imunološki sistem koji uništava tumorske ćelije. Male molekule zbog svoje veličine ulaze direktno u tumorsku ćeliju gde utiču na procese rasta tumora i ometaju njegovo širenje na udaljena mesta (metastaziranje). Postoje i monoklonska antitela koja ciljano uništavaju tumor delujući na proces stvaranja krvnih sudova.

Inhibicija angiogeneze

inhibicija angiogineze

Angiogeneza je proces stvaranja novih krvnih sudova. Ovaj proces uključuje različite vrste ćelija i zahteva balans između mnogih faktora u organizmu -  sa jedne strane onih koji pospešuju angiogenezu (proangiogenih), a sa druge strane onih koji je stopiraju (antiangiogenih). Solidni tumor ne može da poraste preko veličine od  1-2 mm ukoliko ne razvije sopstvenu mrežu krvnih sudova putem koje će se snabdevati hranom i kiseonikom. Porast koncentracije  proangiogenih faktora u odnosu na antiangiogene faktore dovodi do tzv. “angiogenog okidanja”, tj. stvaranja krvnih sudova u tumoru, čime se omogućava dalji znatno brži rast tumora, kao i širenje tumora u druge organe (metastaziranje) putem krvi. Anti-angiogena terapija se zasniva na sprečavanju (inhibiciji) rasta novih krvnih sudova i povlačenju (regresiji) novonastalih nezrelih krvnih sudova tumora blokiranjem proangiogenih faktora. Danas je kao redovan postupak uvedeno i KRAS mutaciono testiranje. Kod pacijenata koji nisu mutirani u terapiji mogu da se koriste i EGFR inhibitori.

Hirurško lečenje 

Hirurško lečenje jetrinih metastaza kolorektalnog karcinoma

Veliki broj bolesnika sa kolorektalnim karcinomom ima metastatsku bolest koja se manifestuje najčešće u jetri. Metastaze kolorektalnog karcinoma u jetri mogu da se dijagnostikuju u isto vreme kada i primarni tumor ili kasnije.

Hirurško lečenje plućnih metastaza kolorektalnog karcinoma

Dr Mišel Milošević, grudni hirurg, Klinika za grudnu hirurgiju, Institut za plućne bolesti Vojvodine.

Metastaza je reč grčkog porekla i predstavlja kovanicu reči meta-„sledeći“ i stasis-„premeštanje“. Osnovu zloćudnog karaktera pojedinih tumora koji se mogu pojaviti u ljudskom organizmu predstavlja upravo njihova sposobnost da se šire sa mesta na kome su nastali. To širenje ili metastaziranje moguće je u lokoregionalnoj formi-direktnim kontaktom tumora i okolnih organa, putem limfe ili  invazijom i širenjem putem krvnih sudova u udaljene organe i tkiva.

Pluća predstavljaju veoma često mesto razvoja metastaza zato što deluju kao sito za svu krv koja prolazi kroz telo.

Simptomi  postojanja plućnih metastaza mogu biti karakteristični. Metastaze lokalizovane u centralnim disajnim putevima mogu uzrokovati krvarenje iz ili začepljenje disajnih puteva i posledičnu atelektazu(bezvazdušnost) delova pluća sa razvojem infekcije. Kašalj i temperatura ili iskašljavanje krvi i retencione upale pluća mogući su simptomi. Takođe, bol u grudnom košu može biti uzrokovan infiltracijom  plućne maramice, grudnog zida, dijafragme ili sredogruđa  metastazama. Sve pobrojano mogu biti razlozi za operacije u cilju uklanjanja simptoma tzv. palijativne operacije. Međutim, dokazana je činjenica da  plućne metastaze u najvećem broju slučajeva ne daju nikakve simptome i da se operativno lečenje predlaže i sprovodi sa namerom za izlečenje.

Hirurško lečenje plućnih metastaza dobro je poznato unazad više od pedeset godina. Postoje četiri patohistološke grupe malignih oboljenja zbog kojih se najčešće indikuju plućne metastazektomije:

Neseminomski germinativni tumori – za njih danas postoji visoko efikasna hemioterapija i hirurško lečenje se primenjuje u cilju uklanjanja rezidualne bolesti nakon terapije, ali i u svrhu obezbeđenja adekvatne patohistološke informacije koja služi kao vodič za dalju hemioterapiju.

Sarkomi -  koštani i mekotkivni – predstavljaju rutinsku indikaciju za torakohirurški rad obzirom na u najvećem broju veoma slab efekat hemioterapije.

Melanomi – metastaze melanoma se uobičajeno reseciraju kada nisu više dostupne druge terapijske mogućnosti. 

Kolorektalni karcinom – Predstavlja najfrekventniju patologiju zbog koje se danas rade plućne metastazektomije. Nakon jetre, pluća predstavljaju najčešće mesto metastaziranja kolorektalnog karcinoma.  

Prema podacima Internacionalnog registra za plućne metastaze dobijenih analizom 5206 pacijenata, bez obzira na tip karcinoma, postoji nekoliko prognostičkih faktora koji utiču na dugoročno preživljavanje pacijenata koji su podvrgnuti resekcijama pluća zbog metastaza:

Period protekao od hirurškog lečenja primarnog tumora do otkrivanja, odnosno lečenja plućnih metastaza. Ukoliko je taj period veći od 3 godine šanse za petogodišnje preživljavanje pacijenata sa plućnim metastazektomijama rastu od 40-70%.

Broj plućnih metastaza je takođe nezavistan prognostički faktor. Najbolju prognozu imaju pacijenti sa jednom (solitarna metastaza), odnosno od 2 do 5 metastaza u plućima (oligometastatska bolest). Oboleli sa polimetastatskom bolešću pod visokim su rizikom da nakon resekcije ponovo razviju metastatski kolorektalni karcinom.

Postoje i razlike u preživljavanju koje se odnose na tip karcinoma koji je dao metastaze u pluća, pa tako petogodišnje preživljavanje iznosi 68% za germinativne tumore, 37% za epitelijalne tumore, 31% za sarkome i 21% za melanome.

Ovom nizu prognostičkih faktora potrebno je dodati i hirurga, kao nezavisni prognostički faktor, koji može uticati na ishod lečenja.

Savremena medicinska praksa beleži činjenicu da gotovo 50% obolelih koji su podvrgnuti hirurškom lečenju zbog primarnog raka debelog creva i predhodno(neo) i/ili potom(adjuvantno) lečeni hemioterapijom razvija metastatsku kolorektalnu bolest. Ciljni organi, mada ne i jedini, u kojima se najčešće mogu pronaći metastaze CRC, donesene krvnom strujom, su  jetra (80%) i pluća (20%).  Medicinski i socijalno-epidemiološki značaj ovog problema u našoj sredini možda najbolje ilustruje podatak Svetske Zdravstvene Organizacije-GLOBOCAN 2008 prema kojima se Srbija nalazi na šestom mestu u Evropi po mortalitetu od kolorektalnog.  Uzroci ovakvog stanja su brojni, a jedan od njih je i pitanje strategije otkrivanja i lečenja metastatskog kolorektalnog karcinoma.

Lečenje metastatskog kolorektalnog karcinoma (mCRC), sa kurativnom namerom,  podrazumeva personalizovano lečenje u okviru koga evaluaciju mora sprovesti multidisciplinarni tim. Takav tim treba da je sačinjen od lekara različitih specijalnosti - onkologa, opšteg hirurga, torakalnog hirurga, radiologa, specijaliste nuklearne medicine i patologa. Standardizacija lečenja pre svega primarnog, a delom i metastatskog kolorektalnog karcinoma moguća je uvođenjem u svakodnevnu praksu preporuka zvaničnih svetskih vodiča dobre prakse (NCCN, NICE, ESMO, ASCO, ASCRS, ESTS). Neophodno je istaći  da i među preporukama navedenih vodećih svetskih organizacija i udruženja za hirurško lečenje plućnih metastaza kolorektalnog karcinoma(pmCRC) još uvek ne postoji jedinstven i visoko naučno zasnovan stav o optimalnom načinu lečenja. Nesporno je da ukoliko se metastaza odstrani hirurškim putem iz pluća, ona u njima na tom mestu  ne postoji. U tom smislu hirurško lečenje pmCRC je efikasno. Međutim, dokazi efektivnosti ovakvog pristupa u smislu izlečenja nisu potvrđeni, naročito za grupu pacijenata sa negativnim prognostičkim faktorima. Da li je onda opravdano pacijente neselektivno lečiti hirurški ili pak u današnje vreme moćnim hemioterapeuticima kojima će se postići isti ili bolji efekat u smislu dugoročnog preživljavanja i kvaliteta života još uvek se istražuje. Dok najpoznatiji američki vodič - NCCN upućuje na potrebu agresivnog hirurškog pristupa, britanski NICE vodič govori o neophodnosti daljih istraživanja u pravcu obezbeđenja dokaza za efektivnost plućnih metastazektomija kolorektalnog karcinoma. Nedoumice u preporukama za lečenje naročito se odnose na grupu pacijenata sa većim brojem metastaza u plućima, povišenim nivoom CEA uoči planirane operacije i kratkim periodom između primarne operacije  CRC i otkrivanja metastatske bolesti. Odgovori na postojeće dileme očekuju se iz aktuelne akademske PulMiCC studije (Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer), inicirane u Velikoj Britaniji (Clinical Operational Research Unite, University College London), koja je danas internacionalnog karaktera.

U sklopu navedene multidisciplinarne evaluacije pitanje dijagnostike pmCRC je od posebnog značaja. Već je izneta činjenica da su pmCRC uglavnom klinički neme - asimptomatske.

 

 

 

Pogledajte šta znači multidisciplinarnost u onkologijii, dr Siniša Radulović, klinički farmakolog sa Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije.

 

 

One se najčešće radiološki prezentuju u formi malih (do 2cm), ovalnih, mekotkivnih promena(senki, „čvorića“) smeštenih na periferiji plućnog parenhima. Metoda izbora za otkrivanje metastatske bolesti u plućima je kompijuterizovana tomografija visoke rezolucije(HRCT). Savremeni trendovi eliminišu konvencionalni radiogram grudnog koša kao validnu metodu u ovom kontekstu. Od preko 20 poznatih, kroz randomizirane studije dokazano vredan marker  za praćenje aktivnosti kolorektalnog karcinoma je CEA. Praćenje aktivnosti već utvrđene metastatske kolorektalne bolesti u plućima, odnosno utvrđivanje proširenosti metastatskog kolorektalnog karcinoma moguće je i pomoću pozitronske emisione tomografije (18F-FDG PET/CT). Planiranje eventualnog torakohirurškog lečenja metastatske CRC bolesti u plućima neopravdano je bez predhodne PET FDG objektivizacije eventualnog postojanja metastaza CRC ekstratorakalno.

Indikacije za hirurško lečenje plućnih metastaza bazirane su na standardnim Tomfordovim kriterijumima i podrazumevaju sledeće uslove:

  • Pacijent mora biti funkcionalno sposoban da podnese hirurško lečenje
  • Primarna lokalizacija mora biti pod kontrolom, odnosno bez tumora
  • Nema ekstratorakalnih metastaza ili ukoliko postoje metastaze u jetri potrebno je da budu resektabilne i hirurški rešene pre torakohirurške intervencije
  • Plućne metastaze moraju biti kompletno resektabilne

Izbor hirurškog pristupa, metode i obima resekcije pluća zavisi od tehničko-tehnološke opremljenosti hirurške jedinice, osposobljenosti hirurškog tima, evaluacionog pristupa,  definitivnog radiološkog nalaza i funkcionalnog stanja obolelog. Postoji više potencijalnih hirurših pristupa pmCRC:

  • Videoasistirana torakoskopija (VATS) – spada u red endoskopskih metoda. Metoda daje odličan prikaz površine plućnog parenhima,  redukuje hiruršku traumu, minimizuje postoperativni bol, obezbeđuje raniju mobilizaciju pacijenta i smanjuje broj hospitalnih dana. Ograničenje upotrebe VATS-a odnosi se na nemogućnost adekvatne bimanuelne palpacije plućnog parenhima.
  • Torakotomija –U kontekstu trenda minimalno invazivne hirurgije, a opet zadovoljavanja osnovnog onkološkog principa kompletne resekcije i svih metastatskih promena čemu doprinosi mogućnost bimanuelne palpacije intraoperativno, optimalan hirurški pristup je anterolateralna, po mogućnosti videoasistirana, minitorakotomija.
  • Obim resekcije pluća, kada god je to moguće, podrazumeva poštedu zdravog plućnog parenhima.

Efikasnost i efektivnost plućnih metastazektomija zbog kolorektalnog karcionoma.

Oboleli koji ni na jedan način nisu lečeni a imaju verifikovanu metastatsku CRC bolest imaju petogodišnje preživljavanje između 5-10%. Poznato je i da samo hemioterapijom lečeni imaju petogodišnje preživljavanje oko 20%. Efekat savremene biološke terapije metastatskog CRC, iako veoma ohrabrujuć, još uvek nije do kraja valorizovan. Savremeni trendovi favorizuju agresivan hirurški pristup. Zagovornici ovakav stav zasnivaju na rezultatima tzv. studija praćenja ili opservacionim studijama kojih danas ima preko stotinu i koje opisuju petogodišnje preživljavanje zbog pmCRC operisanih pacijenata 30 do čak 70%. Suštinski razlog za ovako impozantan broj dugoročno preživelih pacijenata samo naizgled je u hirurškom lečenju. Naime, dobro su poznate činjenice da je agresivan torakohirurški pristup nastao na talasu agresivnog hirurškog pristupa u lečenju jetrenih metastaza CRC. Međutim opravdanost hirurgije u slučaju jetrenih metastaza ukorenjena je u dokazima visoke naučne vrednosti – kontrolisanim randomiziranim trajalima, gde je dokazana njihova efikasnost uz činjenicu da savremena hemioterapija ima izuzetno visok efekat na jetrene metastaze. U slučaju plućnih metastaza do sada nije načinjena komparacija u kontekstu preživljavanja i kvaliteta života između grupa operisanih i na drugi način lečenih pacijenata sa pmCRC. Jedini takav randomizirani trajal je danas u toku i to je PulMiCC trial. Tek po okončanju ovoga istraživanja biće moguće doneti validne zaključke ko zaista može imati realne koristi od plućne metastazektomije zbog kolorektalnog karcinoma. Do tada sa sigurnošću se može tvrditi da jedino kod pacijenta sa dokazanim pozitivnim prognostičkim faktorima možemo očekivati dugoročno preživljavanje uz adekvatan kvalitet života nakon  od plućnih metastazektomija zbog kolorektalnog karcinoma, a ti faktori su:

  • Jedna i obavezno resektabilna plućna metastaza. Već oligometastatska bolest, odnosno 2-5 metastaza predstavljaju negativan prognostički faktor. Polimetastatska bolest, odnosno više od 5 mCRC u plućnom parenhimu  predstavlja izrazito negativan prognostički faktor i o benefitu hirurške resekcije, na ovom nivou saznanja, nije moguće govoriti.
  • Nivo karcinoembrionalnog antigena(CEA), kao prognostičkog markera u granicama referentnih vrednosti, odnosno do 5ng/ml za nepušače i do 10ng/ml za pušače, uoči planiranog operativnog zahvata.
  • Period protekao od primarne operacije CRC do otkrivanja plućnih metastaza  veći od 36 meseci je takođe dokazan pozitivan prognostički faktor.
  • HRCT i FDG PET isklučeno postojanje metastatske bolesti u limfnim čvorovima sredogruđa. U slučaju postojanja uvećanih limfnih čvorova preko 10mm ili metabolički aktivnih limfnih čvorova neophodno je inicijalno  uraditi medijastinoskopiju ili VAT. Dokaz metastatske bolesti u ovoj lokalizaciji snažan je negativan prediktivni faktor.

U eri savremene dijagnostike, hemio, biološke i genske terapije plućne metastazektomije danas spadaju među najčešće izvođene torakohirurške operacije. Na osnovu postojećih dokaza nije moguće napraviti jasnu distinkciju između efikasnosti hirurgije za sebe i asocijacije između hirurgije i dugoročnog preživljavanja. Dogledna budućnost obećava otkrivanja bioloških markera, kao što je mRNA c200, koji bi nas mogli preoperativno uputiti na to ko od obolelih realno može imati koristi od torakohiruške intervencije zbog metastaza CRC.  Nauka se danas intenzivno bavi biologijom karcinoma i otkrivanjem gena odgovornih za ćelijsku pokretljivost, adhezivnost, proliferaciju i ćelijsku smrt. Sa onkološkog i torakohirurškog aspekta, do otkrivanja medikamenata koji će biti u mogućnost da prekinu nekomtrolisani rast tumora bezuslovno, odnosno da ga unište, mi smo dužni da raspoloživa saznanja koristimo u najboljem interesu svakog pacijenta ponaosob. Personalizovana medicina i multidisciplinarni pristup uz poštovanje dokaza najviše naučne vrednosti jedini su način da pacijenti, koji koji bivaju podvrguti plućnim metastazektomijama zbog CRC, zaista imaju koristi od hirurškog lečenja, kako u smislu dugoročnog preživljavanja, tako u smislu adekvatnog kvaliteta života.

Suportivno lečenje

suportivno lecenje

Osim lečenja usmerenog na borbu protiv same maligne bolesti često je potrebno lekovima olakšati podnošenje simptoma bolesti, ali i smetnji koje se javljaju usled primljene terapije. Suportivno lečenje ublažava simptome osnovne bolesti, ali ne utiče na rast tumora ili ishod bolesti. Ono ima za cilj da se poboljša opšte stanje i svakodnevno funkcionisanje bolesnika.

Poremećaji krvi i kostne srži

Efekti na kostnu srž su najčešća komplikacija hemioterapije. Smanjenje  broja crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) naziva se anemija, a manifestuje se brzim zamaranjem, zadihanošću pri svakom naporu, pospanošću i opštim osećajem slabosti. Smanjenje broja belih krvnih zrnaca (leukocita), a posebno jedne vrste, neutrofila, naziva se neutropenija. Neutropenija je često povezano s nastankom  infekcija (upala) zbog oslabljene odbrambene funkcije organizma. Infekcije mogu napredovati brzo, praćene temperaturom kao glavnim znakom bolesti. Infekcije nastale zbog takvog uzroka mogu biti i opasne po život. Zavisno od jačine nastale neutropenije, ona može biti i ograničavajući faktor u sprovođenju planiranog lečenja koji vodi smanjivanju doze i odgađanju hemioterapije.

Mučnina i povraćanje

Mučnina i povraćanje su neki od najčešćih i najneugodnijih simptoma i znakova kod  bolesnika obolelih od malignih bolesti, koji mogu dovesti do prekida unosa hrane , slabosti i dehidracije bolesnika. Bolesnicima je mučnina često teže podnošljiva od povraćanja. Mučnina i povraćanje se mogu javiti kao posledica same bolesti, npr. zbog crevne prepreke usled tumorske mase unutar creva, uznapredovale bolesti jetre, zatajivanja bubrega, poremećaja elektrolita, povećanog pritiska unutar lobanje ili kao posledica zračenja, zbog uzimanja nekih lekova , posebno onih protiv bolova, a najčešće kao posledica primanja hemioterapije. Različiti hemioterapijski protokoli imaju različitu sposobnost izazivanja mučnine i povraćanja. Takođe  žene i mladi , te osobe koje pate od bolesti putovanja imaju veću učestalost hemioterapijom izazvanog povraćanja.

Mučnina i povraćanje s obzirom na vreme javljanja mogu biti:

  • Akutni (unutar 24 sata od primljene hemioterapije):
  • Odgođeni (1-5 dana nakon primljene hemioterapije)
  • Preuranjeni (unutar 24 h pre primene hemioterapije) - kod bolesnika koji su već primili nekoliko ciklusa hemioterapije za vreme kojih mučnina i povraćanje nisu bili dobro kontrolisani pa ih unapred očekuju
  • Prodorni i refraktorni (otporni) – javljaju se za vreme citostatske terapije usprkos i za vreme primene lekova protiv povraćanja.

Povraćanje je refleksna aktivnost probavnog trakta i trbušnih mišića. Koordinira je centar za povraćanje u centralnom nervnom sistemu na osnovu informacija pristiglih iz raznih područja organizma.

Kostni događaji

Širenje u kost česta je komplikacija različitih vrsta tumora. Metastaze u kostima se razvijaju kod približno oko dve trećine bolesnica s rakom dojke, skoro svih  bolesnika s multiplim mijelomom te kod 15-40% bolesnika s drugim vrstama tumora kao što su rak pluća, bubrega ili debelog creva. Metastaze u kostima uzrokuju bol, mogu zbog razaranja kosti dovesti do njihovog preloma (tzv.patološki prelomi), mogu izazvati kompresiju pršljenova te po život opasni poremećaj kalcijuma u serumu. Neretko ovakvi događaji za posledicu imaju nepokretnost bolesnika. Na koštane metastaze se može delovati zračenjem, hirurškim zahvatom i lekovima. Bol u kostima kao posledica metastaza u kostima za bolesnika predstavlja vrlo neugodan simptom bolesti koji često ne reaguje na uobičajeno lečenje zračenjem ili lekovima protiv bolova.

Lečenje karcinoma želuca

lecenje

Hirurško lečenje predstavlja primarnu terapiju za sve operabilne karcinome želuca. Od lokalizacije karcinoma zavisi i način lečenja. Većina operabilnih karcinoma želuca se može odstraniti hirurški. Pored odstranjivanja želuca, radi se i odstranjivanje limfnih žlezda. Treba naglasiti da je D2 limfadenektomija (limfne žlezde uz malu i veliku krivinu, uz levu gastričnu arteriju, zajedničku hepatičnu arteriju, celijačnu i lijenalnu arteriju)  praktično postala standard u većini centara koji se bave ovom vrstom operacija. Veoma retko se (izuzev Japana) susrećemo sa ranim karcinomima želuca koji mogu biti odstranjeni i endoskopim putem. Nakon veoma pažljivog patohistološkog pretraživanja, nalaz malignih ćelija u submukozi predstavlja indikaciju za radikalnu hiruršku intervenciju. Ukoliko maligni proces nije napustio regiju sluznice (mukoze) ova intervencija takodje može biti kurativna i definitivna (tj. pacijent izlečen). Dosadašnja iskustva su pokazala da rutinska totalna gastrektomija ne produžava preživljavanje ovih bolesnika a povećava broj komplikacija (morbiditet) i povećava smrtnost (mortalitet). Za većinu pacijenata je hirurška intervencija u trenutku postavljanja dijagnoze moguća u oko 50-60% slučajeva što govori da je i dalje veliki broj pacijenata već od postavljanja dijagnoze u stadijumu kada operacija nije izvodljiva. Ostale metode lečenja su hemioterapija i zračna terapija a koriste se pre ili posle hirurške intervencije.

Hemioterapija

Unazad 20-30 godina se primenom hemioterapije pokušava uticati na kvalitetnije lečenje karcinoma želuca. Hemioterapija u lečenju karcinoma želuca može biti primenjena pre hirurškog lečenja (neoadjuvantna hemioterapija), nakon operativnog lečenja (adjuvantna hemioterapija) i u sklopu lečenja proširene (diseminovane) bolesti (sistemska terapija). Rezultati isključivo hirurškog lečenja su očigledno različiti zavisno od iskustva hirurškog tima, ali uveliko zavise i od stadijuma bolesti pri postavljanju dijagnoze.

Uglavnom su dosadašnja iskustva u primeni adjuvantne hemioterapije naročito u Evopi i Americi, bila nezadovoljavajuća. U cilju adekvatne procene efikasnosti adjuvantne terapije sprovedene su i brojne meta analize i rezultati poslednjih studija dve ukazuju da ipak ima pomaka u ovoj oblasti i da je primena adjuvantne terapije smanjila rizik od smrtnog ishoda. U poslednje vreme su se pojavili oralni citostatici čijom je primenom u adjuvantnoj terapiji napravljen još dalji pomak u smislu efikasnosti.

U slučaju tzv. lokalno uznapredovale bolesti sve češće se primenjuje neoadjuvantna hemioterapija. Ovaj pojam se odnosi na primenu hemio i/ili zračne terapije pre operacije. Hemioterapija se može primenjivati i perioperativno (i pre i posle hirurškog zahvata). Rezultati su pokazali da je primena perioperativne hemioterapije značajno produžila ukupno preživljavanje tokom četvorogodišnjeg praćenja i da je u grupi sa hemioterapijom smanjen rizik od smrtnog ishoda.

U slučaju uznapredovale, metastatske bolesti (kada je bolest proširena i na druge organe) primenjuje se sistemska hemioterapija koja može dovesti do produženja života i poboljšanja kvaliteta života. Početna iskustva su podrazumevala primenu jednog citostatika, što nije dalo zadovoljavajuće rezultate. U poslednje vreme su se pojavili novi citostatici tipa oralnih preparata i novija generacija intravenskih citostatika, a najbolji rezultati su ostvareni primenom kombinacije od 2 ili 3 citostatika.

Najnoviji doprinos u lečenju uznapredovalog karcinoma želuca podrazumeva primenu hemioterapije u kombinaciji sa biološkom terapijom.  Studije su pokazale da kada se citostaticima dodaju specifični biološki lekovi dolazi do značajnog napretka u lečenju bolesnika sa određenom vrstom metastatskog karcinoma želuca.

Ciljano lečenje

Poznavanje biologije i načina funkcionisanja malignih ćelija omogućava ciljano delovanje lekova na ključna mesta u procesu rasta, razvoja i širenja tumora. Primenom biološka terapije moguće je uticati na normalizaciju ili modifikaciju molekularnih procesa u tumorskom tkivu. Biološka terapija je relativno novi pristup lečenju malignih bolesti i podrazumeva primenu monoklonskih antitela ili tzv. malih molekula. Monoklonska antitela su veliki molekuli koji svoje dejstvo ispoljavaju na površini maligne ćelije, dok tzv. mali molekuli ulaze u nju. Biološka terapija naziva se još i ciljanom  terapijom jer ciljano uništava maligne ćelije,  bez negativnog uticaja na zdrave. Stoga primena bioloških lekova nije povezana s nuspojavama karakterističnim za primenu hemioterapije (gubitak kose, mučnina i povraćanje, smanjenje broja belih krvnih zrnaca). Neke tumorske ćelije na svojoj površini imaju izražene antigene na koje se može ciljano delovati monoklonskim antitelima. Vezivanjem monoklonskih antitela za molekule koji se specifično nalaze na površini maligne ćelije aktivira se imunološki sistem koji uništava tumorske ćelije. Male molekule zbog svoje veličine ulaze direktno u tumorsku ćeliju gde utiču na procese rasta tumora i ometaju njegovo širenje na udaljena mesta (metastaziranje). Postoje i monoklonska antitela koja ciljano uništavaju tumor delujući na proces stvaranja krvnih sudova.

Lečenje HER2+ bolesti

U 15%-25% slučajeva  ćelije karcinoma želuca na svojoj površini imaju prekomerno izražen HER2 protein i/ili prekomerno umnožavanje HER2 gena u ćelijama.  HER2 pozitivan karcinom želuca je bolest sa lošijom prognozom, ima agresivan tok, češće i ranije se pojavljuju metastaze.  Zato se HER2 overekspresija smatra  negativnim prognostičkim faktorom i predstavlja ključno mesto delovanja u lečenju karcinoma želuca. Ciljana terapija HER2 pozitivnog karcinoma želuca promenila je tok bolesti, smanjujući rizik od ponovne pojave bolesti i rizik od smrtnog ishoda. Takvo lečenje onemogućava rast tumorskih ćelija i aktivira imunski sistem organizma u borbi protiv karcinoma.

Suportivno lečenje

Osim lečenja usmerenog na borbu protiv same maligne bolesti često je potrebno lekovima olakšati podnošenje simptoma bolesti, ali i smetnji koje se javljaju usled primljene terapije. Suportivno lečenje ublažava simptome osnovne bolesti, ali ne utiče na rast tumora ili ishod bolesti. Ono ima za cilj da se poboljša opšte stanje i svakodnevno funkcionisanje bolesnika.

Poremećaji krvi i kostne srži

Efekti na kostnu srž su najčešća komplikacija hemioterapije. Smanjenje  broja crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) naziva se anemija, a manifestuje se brzim zamaranjem, zadihanošću pri svakom naporu, pospanošću i opštim osećajem slabosti. Smanjenje broja belih krvnih zrnaca (leukocita), a posebno jedne vrste, neutrofila, naziva se neutropenija. Neutropenija je često povezano s nastankom  infekcija (upala) zbog oslabljene odbrambene funkcije organizma. Infekcije mogu napredovati brzo, praćene temperaturom kao glavnim znakom bolesti. Infekcije nastale zbog takvog uzroka mogu biti i opasne po život. Zavisno od jačine nastale neutropenije, ona može biti i ograničavajući faktor u sprovođenju planiranog lečenja koji vodi smanjivanju doze i odgađanju hemioterapije.

Mučnina i povraćanje

Mučnina i povraćanje su neki od najčešćih i najneugodnijih simptoma i znakova kod  bolesnika obolelih od malignih bolesti, koji mogu dovesti do prekida unosa hrane , slabosti i dehidracije bolesnika. Bolesnicima je mučnina često teže podnošljiva od povraćanja. Mučnina i povraćanje se mogu javiti kao posledica same bolesti, npr. zbog crevne prepreke usled tumorske mase unutar creva, uznapredovale bolesti jetre, zatajivanja bubrega, poremećaja elektrolita, povećanog pritiska unutar lobanje ili kao posledica zračenja, zbog uzimanja nekih lekova , posebno onih protiv bolova, a najčešće kao posledica primanja hemioterapije. Različiti hemioterapijski protokoli imaju različitu sposobnost izazivanja mučnine i povraćanja. Takođe  žene i mladi , te osobe koje pate od bolesti putovanja imaju veću učestalost hemioterapijom izazvanog povraćanja.

Mučnina i povraćanje s obzirom na vreme javljanja mogu biti:

  • Akutni (unutar 24 sata od primljene hemioterapije):
  • Odgođeni (1-5 dana nakon primljene hemioterapije)
  • Preuranjeni (unutar 24 h pre primene hemioterapije) - kod bolesnika koji su već primili nekoliko ciklusa hemioterapije za vreme kojih mučnina i povraćanje nisu bili dobro kontrolisani pa ih unapred očekuju
  • Prodorni i refraktorni (otporni) – javljaju se za vreme citostatske terapije usprkos i za vreme primene lekova protiv povraćanja.

Povraćanje je refleksna aktivnost probavnog trakta i trbušnih mišića. Koordinira je centar za povraćanje u centralnom nervnom sistemu na osnovu informacija pristiglih iz raznih područja organizma.

Kostni događaji

Širenje u kost česta je komplikacija različitih vrsta tumora. Metastaze u kostima se razvijaju kod približno oko dve trećine bolesnica s rakom dojke, skoro svih  bolesnika s multiplim mijelomom te kod 15-40% bolesnika s drugim vrstama tumora kao što su rak pluća, bubrega ili debelog creva. Metastaze u kostima uzrokuju bol, mogu zbog razaranja kosti dovesti do njihovog preloma (tzv.patološki prelomi), mogu izazvati kompresiju pršljenova te po život opasni poremećaj kalcijuma u serumu. Neretko ovakvi događaji za posledicu imaju nepokretnost bolesnika.  Na koštane metastaze se može delovati zračenjem, hirurškim zahvatom i lekovima. Bol u kostima kao posledica metastaza u kostima za bolesnika predstavlja vrlo neugodan simptom bolesti koji često ne reaguje na uobičajeno lečenje zračenjem ili lekovima protiv bolova.

Moja priča

Prvi susret sa sumnjom na tešku bolest ili dijagnozom karcinoma nikome nije lak. Strah, neizvesnost, tuga, nemoć su samo neke od emocija kroz koja većina ljudi u takvoj situaciji prolaze. A posle toga, tek, počinje lečenje i borba. Važno je da znate da niste sami i da oko Vas ima ljudi koji prolaze kroz isto,  ali i mnogo onih koji su izašli iz ove borbe kao pobednici! Zato Vas ohrabrujemo da se raspitate o udruženjima pacijenata koja mogu da Vam budu podrška na putu na kom ste, da Vas saslušaju, podrže ili  da Vam pomognu da razumete svoju bolest kao i lečenje kroz koje prolazite. Ova udruženja su osnovali ljudi koji su prošli kroz borbu sa karcinomom, članovi njihovih porodica i njihovi prijatelji, zato što znaju koliko je teško biti sam sa bezbroj pitanja koja su bez odgovora. Oni najbolje znaju i mogu da razumeju kroz šta prolazite.  Zato ih potražite!  

Nacionalno invalidsko udruženje "ILCO" Srbije

Društvo pacijenata sa stomom Srbije “ILCO” osnovano je 17. Aprila 2002 u Beogradu. Društvo okuplja pacijente koji imaju stomu, odnosno kojima je hirurškom intervencijom izveden otvor na površini stomaka, kroz koji se iz tela izbacuju štetne i nepotrebne materije. Održavaju se radionice svake srede od 17-20, po potrebi i individualni razgovori u kancelariji i na terenu kod porodice obolelog. Našim iskustvom želimo da period resocijalizacije sto pre prebrode. Ukazujemo na članove porodice obolelih da odlaze na preventivne preglede. Društvo pacijenata je tu da Vam pruži pomoć da sigurnije i udobnije nastavite život, uz nove prijatelje pobedite usamljenost.


 Nova adresa: TRZNI CENTAR UL.BALKANSKA 35/I sprat. Svake srede radionice (iskustveno-psihološke,socijalne i pravne savete) – druženje pacijenata od 17-20 sati. Po dogovoru ART radionice koje počinju pre druženja. ”ILCO” Srbije e-mail: ilcosrbija@gmail.com ,trivun.dragan@gmail.com         Facebook: https://www.facebook.com/www.ilco.org.rs/  , https://www.facebook.com/snezana.milojevic.98   , https://www.facebook.com/dragan.trivun.9

Udruženje obolelih od raka debelog creva i jetre


Udruženje je neprofitna, samostalna i nestranačka organizacija. Čine je pacijenti oboleli od raka debelog creva i jetre, članovi njihovih porodica, kao i sva druga zainteresovana lica koja žele pružiti bilo kakav vid podrške. Misija: Udruženje pacijenata obolelih od raka debelog creva i jetre je posvećeno borbi protiv karcinoma debelog creva, sa akcentom na ranoj detekciji, poboljšanju kvaliteta života pacijenata, dostupnosti savremene terapije i pružanju pomoći onima kojima je ona potrebna. Vizija: Dostupnost informacija o bolesti, njenom otkrivanju i lečenju, saveta svakom bolesniku i članu njegove porodice, kao i razmena iskustava obolelih koji su već prošli sve faze prilagođavanja na nov način života.

Adresa: Patrijarha Dimitrija 36, 11000 Beograd    www.udruzenjecrc.rs

Literatura

Karcinom debelog creva:

  1. Globocan,2008
  2. DeVita, Cancer- Principles & Practice of Oncology, 7th edition, Vol 1, Lipincott Williams & Wilkins 2005
  3. www.canceradvice.co.uk
  4. Lieberman AD,Weiss GD,Bond HJ,Ahenen DJ et all.Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer.NEJM 2000;343(3):162-7

Građa i funkcija, epidemiologija:

  1. Globocan,2008
  2. Labianca R, Nordlinger, Bereeta et all. Primary colon cancer: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow up. Ann of Onc.vol 21; supp 5
  3. Miladinov-Mikov M. Epidemilogija raka debelog creva u Vojvodini. U Gudurić B.Breberina M.Jovanović D. Rak debelog creva u Vojvodini, Vojvodjanska Akademija Nauka i Umetnosti, Novi Sad 2009. 
  4. Incidencija i mortalitet od raka u centralnoj Srbiji 2006., Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanovic Batut“

Uzroci i faktori rizika:

  1. DeVita, Cancer- Principles & Practice of Oncology, 7th edition, Vol 1, Lipincott Williams & Wilkins 2005
  2. Lieberman AD,Weiss GD,Bond HJ,Ahenen DJ et all.Use of colonoscopyto screen asymptomatic adults for colorectal cancer.NEJM 2000;343(3):162-7
  3. Harewood GC, Lawlor GO, Larson  MV.Incident rates of colonic n eoplasia in older patients: When should we stop screening?Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21 (6):1021–1025 7.
  4. Hoff G,Grotmol T,Thiis-Evensen E, Bretthauer M,Gondal G and  Vatn HM.Testing for faecal calprotectin (PhiCal) in the Norwegian Colorectal Cancer Prevention trial on flexible sigmoidoscopy screening: comparison with an immunochemical test for occult blood (FlexSure OBT).GUT 2004;52:1329-1333.
  5. Kaz AM, Brentanal AT. Genetic testing for colorectal cancer. ClinPractGastroent. 2006;3(12):680-88
  6. Michael F. Byrne  Primary screening with colonoscopy for colorectal cancer: a targeted algorithm?The American Journal of Gastroenterology 2003; 98(12) , 2587-89
  7. Labianca R,Nordlinger,Bereeta et all. Primary colon cancer:ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis,adjuvant treatment and follow up.Annof Onc.vol 21;supp 5

Simptomi i rano otkrivanje: 

  1.  DeVita, Cancer- Principles & Practice of Oncology, 7th edition, Vol 1, Lipincott Williams & Wilkins 200
  2.  Lieberman AD,Weiss GD,Bond HJ,Ahenen DJ et all.Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer.NEJM 2000;343(3):162-7
  3. Harewood GC, Lawlor GO, Larson  MV.Incident rates of colonic neoplasia in older patients: When should we stop screening?Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21 (6):1021–10257.
  4. Hoff G,Grotmol T,Thiis-Evensen E, Bretthauer M,Gondal G and  Vatn HM.Testing for faecal calprotectin (PhiCal) in the Norwegian Colorectal Cancer Prevention trial on flexible sigmoidoscopy screening: comparison with an immunochemical test for occult blood (FlexSure OBT).GUT 2004;52:1329-1333.
  5. M. Ponz de Leon, C. Di Gregorio.Pathology of colorectal cancer. Digestive and Liver Disease, Volume 33, Issue 4, May 2001, Pages 372-388
  6. Kaz AM, Brentanal AT. Genetic testing for colorectal cancer. Clin Pract Gastroent. 2006;3(12):680-88
  7. Michael F. Byrne  Primary screening with colonoscopy for colorectal cancer: a targeted algorithm?The American Journal of Gastroenterology 2003; 98(12) , 2587-89
  8. Hardcastle JD, Chamberlain JO,Robinson MH et al. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996; 348;1472–77.
  9. Jørgensen OD,Kronborg O and Fenger C. A randomised study of screening for colorectal cancer using faecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut 2002;50:29-32
  10. Mandel JS, Bond JH, Church TRet al., Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. Minnesota Colon Cancer Control Study; NEJM 1993:1365–71.
  11. Maite Betés , Miguel A. Muñoz-Navas , José M. Duque., Ramón Angós , Elena Macías , Jose C et all.Use of colonoscopy as a primary screening test for colorectal cancer in average risk people.American Journal of Gastroenterology 2003; 98(12):2648-2654.
  12. Edwards JD, Foster MN, Murray D, Mendelson RM, Forbes GM.A comparason of two bowel preparations in a colorectral caner screening programme using virtual colonoscopy.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2001;16(1): 1–1.
  13. Taupin D,Chambers  LS,Corbbet M.Colonoscopy screening for CRC improves quality of life measures:a popylation base screen study.NatCliPracGastr; 3(12): 670-9.
  14. O'Leary BA, Olynyk JK,Neville MA, Plateell CF
    Cost-effectiveness of colorectal cancer screening: Comparison of community-based flexible sigmoidoscopy with fecal occult blood testing and colonoscopy
    Journal of Gastroenterology and Hepatology 2004;19 (1): 38–47.
  15. Nozaki R, Sasaki T, Morita N, Yamada K, Takano M, Hidaka H
    Surveillance interval of endoscopic examinations for colorectal cancer screening
    Digestive Endoscopy 2002;14 (1): 1–4.
  16. Williams GL,Clarke P,Vellacott KD.Anxieties should not be forgotten when screening relatives of colorectal cancer patients by colonoscopy .Colorectal Disease 2006;8 (9):781–784
  17. Bampton PA, Sandford JJ, Cole SR, Smith A, Morcom A, Cadd B and  Young GP.Interval faecal occult blood testing in a colonoscopy based screening programme detects additional pathology Gut 2005;54:803-806.
  18. EDITORIAL.Inequities in colonoscopy: variation in performance and outcomes of colonoscopy.1296 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 69, No. 7 : 2009
  19. Enhancing the quality of colonoscopy: the importance of bowel purgatives Ohio, USA  Volume 66, No.3: 2007 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 565
  20. Impact of a transparent hood on the performance of total colonoscopy: a randomized controlled trial. Yoshihiro Harada, Dai Hirasawa, , Naotaka Fujita, Yutaka Noda,  Go Kobayashi,  Kazuhiko Ishida, et.all. Gastrointest Endosc 2009;69:637-44.
  21. Assessment of the quality of colonoscopy reports: results from a multicenter consortium.David A. Lieberman, MD, Douglas O. Faigel, MD, Judith R. Logan, MD, Nora Mattek, MPH, Jennifer Holub, MPH, Glenn Eisen, MD, MPH, Cynthia Morris, PhD, Robert Smith, PhD, Marion Nadel, PhD Portland, Oregon, USA(Gastrointest Endosc 2009;69:645-53.)
  22. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable.David Lieberman, Marion Nadel,  Robert A. Smith,  Wendy Atkin, Subash B. Duggirala, et all. Volume 65, No. 6 : 2007 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 757
  23. Incidence of minor complications and time lost from normal activities after screening or surveillance colonoscopy. Cynthia W. Ko, MD, MS, Stacy Riffle, RN, Jean A. Shapiro, PhD, Michael D. Saunders, MD, Scott D. Lee, MD, Bruce Y. Tung, MD, Rahul Kuver, MD, Anne M. Larson, MD, Kris V. Kowdley, MD, Michael B. Kimmey, MD Volume 65, No. 4 : 2007 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 649.
  24. Survival of elderly persons undergoing colonoscopy: implications for colorectal cancer screening and surveillance.Charles J. Kahi, MD, MSc, Faouzi Azzouz, MS, Beth E. Juliar, MS, MA, Thomas F. Imperiale, MD Indianapolis, Indiana, USA Gastrointest Endosc 2007;66:544-50.)
  25. Individualizing colonoscopy screening by sex and race. Iris Lansdorp-Vogelaar, MSc, Marjolein van Ballegooijen, MD, Ann G. Zauber, PhD, Rob Boer, PhD.Janneke Wilschut, MSc, Sidney J. Winawer, MD, J. Dik F. Habbema, PhD Gastrointest Endosc 2009;70:96-108.)

Dijagnoza debelog creva:

  1. DeVita, Cancer- Principles & Practice of Oncology, 8th edition, Vol 1, Lipincott Williams & Wilkins
  2. Rosandić M. Rak debelog crijeva u Vucelić B. i saradnici.Gastroeneterologija i hepatologija.Medicinska Naklada Zagreb 2002. 
  3. Labianca R,Nordlinger,Bereeta et all. Primary colon cancer:ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis,adjuvant treatment and follow up.Ann of Onc.vol 21;supp 5 4. 4.www.medindia.net

Lečenje debelog creva:

  1. Labianca R,Nordlinger,Bereeta et all. Primary colon cancer: ESMO Clinical practice guidelines for diagnosis,adjuvant treatment and follow up.Ann of Onc.vol 21;supp 5
  2. NCCN Guidelines. Colon Cancer. Version 2.2011

Hemioterapija, ciljano lečenje, inhibicija angiogineze:

  1. Bergers G, et al. Nat Rev Cancer 2002;3:401
  2. Ferrara N. Kidney Int  1999;56:794–814

Hirurško lečenje:

  1. Thomford NR, Woolner LB, Clagett OT. The surgical treatment of metastatic tumors in the lungs. J Thorac Cardiovasc Surg 1965;49:357-63.
  2. Sturgeon CM, Hoffman BR, Chan DW, Ch’ng SL, Hammond E, Hayes 1 DF, et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines for use of tumor markers in clinical practice: quality requirements. Clin Chem 2008;54(8):e1-10.
  3. F Fiorentino, C Vasilakis and T Treasure. Clinical reports of pulmonar metastasectomy for colorectal cancer: a citation network analysis. British Journal of Cancer (2011) 104, 1085 – 1097.
  4. Pfannschmidt J, Muley T, Hoffmann H, Dienemann H (2003) Prognostic factors and survival after complete resection of pulmonary metastases from colorectal carcinoma:experiences in 167 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 126(3): 732–739.
  5. Aberg T, Malmberg KA, Nilsson B, Nou E. The effect of metastasectomy: fact or fiction? Ann Thorac Surg 1980 Oct;30(4):378-84.
  6. Primrose JN, Perera R, Gray A, Rose P, Fuller A, Corkhill A, et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: the FACS randomized clinical trial. JAMA 2014 Jan 15;311(3):263-70.
  7. Embun R, Fiorentino F, Treasure T, Rivas JJ, Molins L. Pulmonary metastasectomy in colorectal cancer: a prospective study of demography and clinical characteristics of 543 patients in the Spanish colorectal metastasectomy registry (GECMP-CCR). BMJ Open 2013;3(5).
  8. Treasure T, Miloševic M, Migliore M,  Lees B. Pulmonary Metastasectomy in Colorectal Cancer (PulMiCC International). Colorectal Cancer, 2013; 2(6): 505-513.
  9. Tom Treasure, Mišel Milošević, Francesca Fiorentino, Fergus Macbeth
  10. Pulmonary metastasectomy: what is the practice and where is the evidence for effectiveness? Thorax. 2014 Jan 9. doi: 10.1136/thoraxjnl-2013-204528.
  11. Pietro Renzulli, Urban T. Laffer. Learning Curve: The Surgeon as a Prognostic Factor in Colorectal Cancer Surgery. Recent Results in Cancer Research, Vol. 165 _c Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005.
  12. Gonzalez M, Poncet A, Combescure C, et al. Risk factors for survival after lung metastasectomy in colorectal cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol 2013Feb;20(2):572-9.
  13. Weichselbaum RR, Hellman S. Oligometastases revisited. Nat Rev Clin Oncol 2011 Jun;8(6):378-82.
  14. Kochhar R, Liong S, Manoharan P. The role of FDG PET/CT in patients with colorectal cancer metastases. Cancer Biomark. 2010;7(4):235-48.
  15. Treasure T, Monson K, Fiorentino F, et al. The CEA Second-Look Trial: a randomised controlled trial of carcinoembryonic antigen prompted re-operation for recurrent colorectal cancer. BMJOpen. In press 2013.
  16. Marc Peeters, Timothy Price. Biologic therapies in the metastatic colorectal cancer treatment continuum – Applying current evidence to clinical practice. Cancer Treatment Reviews,Volume 38, Issue 5, Pages 397–406, August 2012.
  17. Nacionalni program Srbija protiv raka

Karcinom želuca:

  1. Cancer (Fact sheet N°297). World Health Organization. February 2009. Retrieved 2009-05-11.
  2. Lewandrowski KB, Compton CC. The pathology of gastric cancer and conditions predisposing to gastric cancer. In : Rustgi AK : Gastrointestinal Cancers:Biology, Diagnosis and Theapy. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1995, pp 217-242.
  3. What Are The Risk Factors For Stomach Cancer . American Cancer Society. Retrieved 2010-03-31.
  4. Buckland, G.; Agudo, A.; Lujan, L.; Jakszyn, P.; Bueno-De-Mesquita, H B.; Palli, D.; Boeing, H.; Carneiro, F. et al. (2009). Adherence to a Mediterranean diet and risk of gastric adenocarcinoma within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) cohort study.  American Journal of Clinical Nutrition 91 (2): 381–90.
  5. Alonso-Amelot ME, Avendaño M (March 2002). "Human carcinogenesis and bracken fern: a review of the evidence". Current Medicinal Chemistry 9 (6): 675–86. PMID 11945131. Retrieved 2009-06-20.
  6. Nomura, Abraham; Grove, John S.; Stemmermann, Grant N.; Severson, Richard K. (1990). "Cigarette smoking and stomach cancer.". Cancer research 50 (21): 7084.
  7. Shimazu, T.; Tsuji, I.; Inoue, M.; Wakai, K.; Nagata, C.; Mizoue, T.; Tanaka, K.; Tsugane, S. et al. (2008). "Alcohol Drinking and Gastric Cancer Risk: An Evaluation Based on a Systematic Review of Epidemiologic Evidence among the Japanese Population". Japanese Journal of Clinical Oncology 38 (1): 8–25.

Građa i funkcija:

  1. Adelson DW, Million M:Tracking the moveable feast:sonomicrometry and gastrointestinal motility. News Thysiol Sci 1927, 2004.
  2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology, eleventh edition, Elsevier Inc. 2006.
  3. Hocker M. Molecular mechanisms of gastrin-dependent gene regulation. Ann NY Acad Sci 1014:97, 2004.
  4. Johnson LR. Gastrointestinal Physiology, 6th edition. St Luis Mosby, 2001.
  5. Hanson MB. Neurohumoral control of gastrointestinal motility. Physiol Res 52:1, 2003.

Epidemiologija:

  1. Forman D, Burley VJ. Gastric cancer: global pattern of the disease and an overview of environmental risk factors. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2006;20(4):633-49. 
  2. Muňoz N, Franceschi S. Epidemiology of gastric cancer and perspectives for prevention. Salud Publica Mex 1997;39(4):318-30.
  3. Farkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer 2001;37(Suppl 8):4-66.
  4. Roder D. The epidemiology of gastric cancer. Gastric cancer 2002;5(Suppl 1):5-11.
  5. Crew K, Neugut A. Epidemiology of gastric cancer. World J Gastroenterol 2006;12(3):354-62. Institut za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović-Batut", Centar za prevenciju i kontrolu nezaraznih oboljenja. Incidencija i mortalitet od raka u Centralnoj Srbiji 2002. Izveštaj br.4: Kompromis dizajn, Požarevac; 2005.
  6. Kelley J, Duggan J. Gastric cancer epidemiology and risk factors. Journal of Clinical Epidemiology 2003;56:1-9.
  7. Fughs C, Mayer R. Gastric carcinoma. The new England Journal of Medicine 1995;333(1):32-41.
  8. Levi F, Lucchini F, Gonzalez JR, Fernandez E, Negri E, La Vecchia C. Monitoring falls in gastric cancer mortality in Europe. Annals of Oncology 2004;15:338-45.
  9. Petrović B, Kocić B, Rančić N, Ilić M. Epidemiološke karakteristike malignih bolesti u NIšu. XXXVII Dani preventivne medicine, Zbornik rezimea, Niš; 2003. p.39-47.
  10. Petrović B, Kocić B, Rančić N. Savremeni pristup epidemiološkom ispitivanju masovnih nezaraznih bolesti u svetu i kod nas. XXXVIII Dani preventivne medicine, Zbornik rezimea, Niš; 2004. p.65-80.
  11. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995; 221: 29-42. 
  12. PH Sugarbaker. Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for the prevention and treatment of peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis. Seminars in Surgical Oncology 1998; 14: 254-61.
  13. S Shimoyama et al. Type oriented intraoperative and adjuvant chemotherapy and survival after curative resection of advanced gastric cancer. World J Surg 23, 284-292, 1999.
  14. Yonemura Y,Fujimura T, et al.Prediction of peritoneal micrometastases by peritoneal lavaged cytology and reverse transcriptase-polymerase chain reaction for matrix metalloproteinase-7 mRNA. Clin Cancer Res 2001 Jun; 7,(6):1647-165

Uzroci i faktori rizika:

  1. Jarvi O, Lauren P. On the role of herotopias of the intestinal epithelium in the pathogenesis of gastric cancer. Acata Pathol Microbiol Scand 29:26-44, 1951.
  2. Moss SF, Shirin H. Epidemiology and Molecular Epidemiology of Gastric Cancer in Abbruzzese JL. Gastrointestinal Oncology, Oxford Univerity Press 2004.
  3. Devesa SS, Fraumeni JF Jr. The rising incidence of gastric cardia cancer. J Natl Cancer Inst 91:747-749, 1999.
  4. Cocco P, Ward MH. Occupational risk factors for gastric cancer:an overview. Epidemiol Rev 18:218-234, 1996.
  5. Webb PM, Yu MC, Forman D. An apparent lack of association between Helicobacter pylori infection and risk of gastric cancer in China. Int J Cancer 67:603-607, 1996.
  6. Perez GI, Bhat N. Country specific constancy by age in cagA+ proportion of Helicobacter pylori infections. Int J Cancer 72:453-456, 1997.

Simptomi i rano otkrivanje:

  1. Rustgi AK. Neoplasms of the stomach. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine . 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 202.
  2. Gastric cancer. Fort Washington, Pa.: National Comprehensive Cancer Network.
  3. Gastric cancer treatment (PDQ) patient version. National Cancer Institute. 
  4. Gunderson LL, et al. Cancer of the stomach. In: Abeloff MD, et al. Abeloff's Clinical Oncology. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone Elsevier; 2008:1431.
  5. Abrams JA, et al. Adenocarcinoma and other tumors of the stomach. In: Feldman M, et al. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 9th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2010.
  6. Soft tissue sarcoma. Fort Washington, Pa.: National Comprehensive Cancer Network.
  7. Non-Hodgkin lymphoma. Fort Washington, Pa.: National Comprehensive Cancer Network.

Dijagnoza karcinoma želuca:

  1. Desai AM, Pareek M, Nightingale PG, Fielding JWL. Improving outcomes in gastric cancer over 20 years. Gastric cancer 2004; 7:196-203
  2. Adachi Y, Kitano S, Sugimachi K. Surgery for gastric cancer. 10 years experience worldwide. Gastric cancer 2001;4:166-74
  3. Sasako M, Sano T, Zamamoto S, Kurita A. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008;359:453-62
  4. Inoue, Haruhiro; Kudo, Shin-ei; Shiokawa, Akira (2005). "Technology Insight: laser-scanning confocal microscopy and endocytoscopy for cellular observation of the gastrointestinal tract". Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology 2: 31–7
  5. Kumar, et. al (2010). Pathologic Basis of Disease (8th ed.). Saunders Elsevier. p. 784.
  6. Detailed Guide: Stomach Cancer Treatment Choices by Type and Stage of Stomach Cancer". American Cancer Society. 2009-11-03.
  7. Guy Slowik (2009-10). "What Are The Stages Of Stomach Cancer?".
  8. Paterson, HM; McCole, D; Auld, CD (2006). "Impact of open-access endoscopy on detection of early oesophageal and gastric cancer 1994 - 2003: population-based study.". Endoscopy 38 (5): 503–7.
  9. Crane, S. J.; Locke, G. R.; Harmsen, W. S.; Zinsmeister, A. R.; Romero, Y.; Talley, N. J. (2008). "Survival Trends in Patients With Gastric and Esophageal Adenocarcinomas: A Population-Based Study". Mayo Clinic Proceedings 83 (10): 1087–1094.
  10. Heise, Katy; Bertran, E; Andia, ME; Ferreccio, C (2009). "Incidence and survival of stomach cancer in a high-risk population of Chile". World Journal of Gastroenterology 15 (15): 1854–1862.
  11. Soetikno, R.; Kaltenbach, T; Yeh, R; Gotoda, T (2005). "Endoscopic Mucosal Resection for Early Cancers of the Upper Gastrointestinal Tract". Journal of Clinical Oncology 23 (20): 4490–8.
  12. Scartozzi, Mario; Galizia, Eva; Verdecchia, Lorena; Berardi, Rossana; Antognoli, Stefania; Chiorrini, Silvia; Cascinu, Stefano (2007). "Chemotherapy for advanced gastric cancer: across the years for a standard of care". Expert Opinion on Pharmacotherapy 8 (6): 797–808.

Lečenje karcinoma želuca:

  1. Bozzeti F, Marubini E, Bonfanti G: Subtotal vs. total gastrectomy for gastric cancer:five year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Ann Surg 1999;230:170
  2. Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R: Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract. J Clin Oncol 2005;23:4490.
  3. Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K: Lymph node metastases of gastric cancer. General pattern in 1931 patients. Ann Surg. 1989;210:596.
  4. Bonenkamp JJ, Hermans J, van de Velde CJH: Extended lymph node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999;340:908
  5. Karpeh MS, Leon L, Klimstra D, Brennen MF:Lymph node staging in gastric cancer:is location more important than number? An analysis of 1038 patients. Ann Surg 2000;232:362
  6. Gunderson LL : Gastric cancer-patterns of relapse after surgical resection. Semin Radiat Oncol 2002;12:150
  7. Detailed Guide: Stomach Cancer Treatment Choices by Type and Stage of Stomach Cancer". American Cancer Society. 2009-11-03.
  8. Sasak M, Sano T, Zamamoto S, Kurita A. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic dissection for gastric cancer. N Engl J Med 2008;359:453-62
  9. Adachi Y, Kitano S, Sugimachi K. Surgery for gastric cancer. 10 years experience worldwide. Gastric cancer 2001;4:166-74
  10. Desai AM, Pareek M, Nightingale PG, Fielding JWL. Improving outcomes in gastric cancer over 20 years. Gastric cancer 2004; 7:196-203

Hemioterapija:

  1. Calvo FA, Martinez-Monge R, Ortiz de Urbina D, Gunderson LL. Stomach Cancer. Clinical Radiation Oncology. Edited by Gunderson LL, Tepper JE. Philadelphia; 2000: 652-686.
  2. Hofmann M, Stoss O, Shi D, et al. Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 2008; 52(7):797-805.
  3. Karpeh MS, Kelsen DP, Tepper J. Cancer of the Stomach. In Cancer: Principles and Practice of Oncology (6th Edition). Edited by DeVita, Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001: 1092-1126
  4. Lawrence, Jr. W. Gastric Cancer. Clinical Oncology. Edited by Lenhardt, Jr. RE, Osteen RT, Gansler T. Atlanta: American Cancer Society; 2001: 345-356.
  5. MacDonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. NEJM 2001; 345 (10): 725-730.
  6. Smalley SR. New Developments in Radiotherapy for Gastric Cancer. ASTRO Refresher Course, Copyright American Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 2002
  7. Van Cutsem E, Kang Y, Chung H, et al. Efficacy results from the ToGA trial: A phase III study of trastuzumab added to standard chemotherapy (CT) in first-line human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)-positive advanced gastric cancer (GC). J Clin Oncol 2009; 27(18S)